Женский псевдогермафродитизм

Общие сведения
Пол человека дифференцируется по половым хромосомам и половому хроматину, половым железам, наружным гениталиям, вторичным половым признакам и форме поведения. Сочетание у человека признаков обоих полов говорит о гермафродитизме; в случае псевдогермафродитизма («псевдо» — ложный) – гетеросексуальность касается только наружных половых органов. Пол при этом определяется структурой и функцией половых желез (яички – мужской, яичники – женский), причем случаи женского псевдогермафродитизма встречаются многократно реже, чем мужского.

Пациенты с женским псевдогермафродитизмом имеют женский набор хромосом (46XХ), влагалище, яичники, матку, маточные трубы; однако, наружные гениталии — промежуточного типа и более свойственные мужскому организму вторичные половые признаки (телосложение, волосяной покров, тембр голоса). Нарушения развития наружных половых органов при женском псевдогермафродитизме могут сочетаться с аномалиями мочеиспускательного канала и прямой кишки.

Установление половой принадлежности при женском псевдогермафродитизме бывает затруднительно из-за неопределенности проявлений заболевания. Ранняя дифференциальная диагностика женского псевдогермафродитизма важна для правильного определения пола, эффективности дальнейшего лечения, психосоциальной адаптации ребенка.

Причины женского псевдогермафродитизма
На ранних этапах развития эмбрион имеет индифферентные зачатки половых желез, мужских и женских половых протоков. Только на 8–10 неделе эмбриогенеза под действием генетических и эпигенетических факторов происходит половая дифференцировка репродуктивной системы, при искажении которой может развиться женский псевдогермафродитизм.

Причинами женского псевдогермафродитизма являются генетические аномалии или действие на эмбрион повреждающих факторов (эндокринные заболевания матери, прием матерью андрогенов, синтетических прогестеронов в I триместре беременности, алкогольные, наркотические, химические интоксикации, радиация). Генетические аномалии, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, проявляются адреногенитальным синдромом, нарушающим процесс созревания репродуктивной системы.

Наиболее часто при женском псевдогермафродитизме выявляется недостаток фермента 21-гидроксилазы, необходимого для выработки важнейших гормонов надпочечников – альдостерона и кортизола. Их дефицит в период эмбриогенеза приводит к компенсаторному повышению секреции АКТГ, развитию гиперплазии коры надпочечников и усилению синтеза мужских половых гормонов – андрогенов, вызывающих вирилизацию у девочек. Тяжелые формы адреногенитального синдрома при женском псевдогермафродитизме могут привести к развитию острой недостаточности надпочечников и смерти.

Реже наблюдается женский псевдогермафродитизм вненадпочечникового генеза: при приеме беременной андрогенов и прогестинов с побочным андрогенным эффектом; при наличии у матери андрогенсекретирующей опухоли – адренобластомы или лютеомы.

Симптомы женского псевдогермафродитизма
Искажение дифференцировки гениталий при женском псевдогермафродитизме приводит к рождению ребенка с неопределенной половой принадлежностью и к ошибкам при идентификации пола новорожденного. У большинства девочек женский псевдогермафродитизм проявляется сразу же гетеросексуальным строением наружных гениталий, аналогичным при гипоспадии и двустороннем крипторхизме. Для женского псевдогермафродитизма типичны гипертрофия клитора (увеличение и сходство с половым членом); закрытие вагинального отверстия, сращение больших половых губ (от частичного до полного – в виде мошонки); признаки вирилизации уретры различной выраженности (смещение наружного отверстия уретры к клитору, урогенитальный синус).

На наличие адреногенитального синдрома и женский псевдогермафродитизм может указывать появление симптомов гипертензии или дегидратации в период новорожденности. Без лечения женского псевдогермафродитизма уже в течение первых лет жизни у больных девочек наблюдается прогрессирование вирилизации, быстрое соматическое созревание с преждевременным заращением эпифизарных щелей и развитием низкорослости. В пубертатный период происходит задержка полового развития по женскому типу, отсутствие менструального цикла, снижение тембра голоса, появление акне, избыточного роста волос (гирсутизм), увеличение мышечной массы.

Диагностика женского псевдогермафродитизма
При выявлении у новорожденного аномалии половых органов с целью подтверждения или исключения диагноза женского псевдогермафродитизма, как можно раньше должен быть проведен общий осмотр ребенка детским эндокринологом, гинекологом и урологом. При осмотре оценивают половые органы — их размер, положение, структуру и степень развития; расположение отверстия уретры; наличие видимого отверстия влагалища, пальпируемых яичек; степень слияния лабиоскротальных складок. При диагностике женского псевдогермафродитизма важно не пропустить признаки врожденной гиперплазии надпочечников (наличие ареолярной или генитальной гиперпигментации, артериальной гипертензии или дегидратации).

До окончания диагностических мероприятий присвоение пола и имени ребенку откладывают, так как ошибочное причисление девочек с женским псевдогермафродитизмом к мужскому полу может иметь очень тяжелые последствия. Для обнаружения женского псевдогермафродитизма проводят тщательное изучение семейного анамнеза и течения беременности, лабораторную и инструментальную диагностику (повторно — до 2-хлетнего возраста). При подозрении на женский псевдогермафродитизм выполняют цитогенетическое исследование (определение кариотипа лейкоцитов), определение уровня электролитов, гормонов гипофиза, надпочечников и половых желез (ЛГ, ФСГ, 17-кетостероидов,17-гидроксипрогестерона, тестостерона) в моче и сыворотке крови.

Инструментальные методы — УЗИ малого таза и рентгенконтрастное исследование внутренних половых органов гинекология использует для визуализации влагалища, шейки и тела матки. Гистологическое исследование ткани половых желез при диагностике женского псевдогермафродитизма возможно только попутно в процессе ревизии органов малого таза при какой-либо операции. При подтверждении диагноза женского псевдогермафродитизма вирилизованным девочкам присваивают женский пол согласно хромосомному и гонадному полу.

Лечение женского псевдогермафродитизма
При диагностике женского псевдогермафродитизма с адреногенитальным синдромом с первого дня нужно следить за водно-электролитным балансом, чтобы предотвратить возможное развитие криза потери соли. В лечении женского псевдогермафродитизма как можно раньше назначают заместительную гормональную терапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Прием стероидных гормонов в течение всей жизни пациентки с женским псевдогермафродитизмом предупреждает дальнейшую вирилизацию и способствует правильному развитию женского организма.

Ребенку с женским псевдогермафродитизмом выполняют интимную пластику — реконструктивные операции по восстановлению нормального вида половых органов: в возрасте до 2 лет — редукционную клиторопластику, в препубертат — вагинопластику. Важная составляющая лечения женского псевдогермафродитизма – это психологическая помощь ребенку и его родителям. Иногда при женском псевдогермафродитизме, начиная с пубертатного периода, необходим дополнительный прием женских половых гормонов.

Адекватное лечение женского псевдогермафродитизма способствует своевременному становлению менструальной функции и развитию вторичных половых признаков по женскому типу. В дальнейшем девочки, рожденные с диагнозом женский псевдогермафродитизм, имеющие нормальные яичники, матку и маточные трубы, способны к нормальной половой функции и беременности.