Выпадение пуповины (Пролапс пуповины)

Общие сведения
Выпадение (пролапс) пуповины – акушерское осложнение, выражающееся смещением петель пупочного канатика (его нахождением впереди плода) во время или после излития околоплодных вод в родах. Выпадение различают с предлежанием пуповины, при котором патологическое расположение петель наблюдается ещё до разрыва пузыря. Частота встречаемости пуповинного пролапса составляет 0,15-0,23%, предлежания – около 0,6%. Патология может развиваться у женщин любого возраста, чаще регистрируется при родах плодом мужского пола, около 60% случаев отмечается при головном предлежании, 25% – при тазовом, 15% – при поперечном положении. Выпадение пуповинных петель существенно повышает риск перинатальной смертности.

Причины
С одной стороны, выпадение пуповины связывают с её аномальной (свыше 60 см) длиной, с другой – с отсутствием пояса соприкосновения между расположенными снизу частями плода (тазовым концом или головкой) и костным тазом матери. Сочетание этих условий при родах значительно повышает вероятность пролабирования пупочного канатика, причём выпадение чаще всего является следующим этапом его предшествующего предлежания. К основным факторам риска относятся:

Положение и предлежание. Вероятность патологии при тазовом предлежании повышается двадцатикратно по сравнению с головным, на фоне ножного предлежания выпадение встречается чаще, чем ягодичного. Пуповинному пролапсу также способствует поперечное положение. Это объясняется меньшей выраженностью пояса соприкосновения.
Повторные роды. Выпадение у повторнородящих обусловлено дряблостью брюшины и относительной атонией матки, в результате чего фиксация головки происходит позднее, чем при первых родах. Это влечёт за собой повышение подвижности плода и может приводить сначала к предлежанию, а затем к пролабированию пуповинной петли.
Несоразмерность плода и таза. Создаёт условия для препятствия к вставлению головки во вход малого таза, изменяет подвижность ребёнка. Несоответствие размеров и, как следствие, выпадение возникает при родах крупным плодом, узком или чрезмерно широком тазе, гипотрофии плода. В группе риска находятся женщины с преждевременным началом родов, когда плод имеет сниженную массу.
Амниотомия. Вскрытие плодного пузыря, в особенности с быстрым последующим расширением перфорационного отверстия провоцирует бурное излитие вод, поток может увлечь за собой пуповинную петлю. Чаще всего выпадение в результате этой манипуляции происходит на фоне имеющегося предлежания пуповины или наличия других предрасполагающих условий.
Выпадение нередко является следствием аномалий вставления головки (лобное, лицевое, передний и задний патологический асинклитизм), аномального развития и прикрепления (особенно предлежания) плаценты, пороков развития матки (седловидная, двурогая), плода (гидроцефалия, анэнцефалия). Вероятность пролапса пуповиной петли повышается при многоплодной беременности (для второго и последующих плодов), многоводии, стремительных родах. К группе риска относятся роженицы с низко расположенным или деформирующим полость матки миоматозным узлом.

Патогенез
Изменение положения ребёнка в матке отмечается перед родами. Расположенная ближе к зеву часть (чаще – головка, реже – ягодицы или ножки) опускается, вставляется в плоскость малого таза, фиксируется малым сегментом к его костным структурам. Затем, уже при родах, в процессе раскрытия шейки матки нижняя часть плодного пузыря, образующая соответствующий маточный сегмент, формирует отдельную камеру, заполненную «передними» околоплодными водами. Границей между двумя камерами является так называемый пояс соприкосновения в области смыкания головки с костями таза.

Ранняя фиксация головки и хорошо выраженный пояс соприкосновения предотвращают выпадение пупочного канатика. У первородящих прижатие головки наблюдается за две недели до родов, а открытие внутреннего и наружного зева происходит последовательно, что способствует малой внутриутробной подвижности ребёнка, образованию плотного соприкосновения его нижележащей части с тазом. При последующих родах фиксация отмечается непосредственно перед родовым процессом, наружный и внутренний зев раскрываются параллельно, ввиду чего подвижность головки повышена, пояс соприкосновения формируется медленнее.

Таким образом, у повторнородящих в течение некоторого времени существует своеобразный «зазор» между головкой ребёнка и костями таза, в который может пролабировать пуповина. При ягодичном и особенно ножном предлежании соприкосновение нижней части плода со стенками родового канала слабое. В случае поперечного положения нижний сегмент матки практически пуст, что провоцирует выпадение пуповиной петли в родовые пути ранее, чем начинается изгнание плода.

Механизм развития патологии в родах при несовпадении размеров таза матери и головки и прочих нарушениях аналогичен. Активная родовая деятельность приводит к продвижению ребёнка вслед за пуповиной и компрессии её выпавшей петли. Если плод продвигается по родовым путям головкой вперёд, сдавление сосудов пупочного канатика более выражено, чем при вставлении ягодиц в малый таз, поэтому головное предлежание более опасно в плане развития перинатальных осложнений.

Симптомы выпадения пуповины
Выпадение никак не отражается на биомеханизме родов и их течении, поэтому, как правило, является бессимптомным, что представляет наибольшую опасность при родах вне специализированного медицинского учреждения (впрочем, даже в случае своевременной диагностики в такой ситуации часто не остаётся времени для спасения новорождённого). Иногда наблюдается ощущение дискомфорта, постороннего предмета во влагалище, что может списываться на нормальные предродовые и родовые изменения. Явные признаки обнаруживаются пациенткой лишь при свисании петли за пределы вагины.

Осложнения
Выпадение пуповины несёт серьёзную угрозу здоровью и жизни будущего ребёнка. Сдавление сосудов смещённого пупочного канатика продвигающимися книзу головкой или ягодицами вызывает асфиксию, результатом которой могут стать тяжёлые, зачастую необратимые повреждения головного мозга новорождённого, являющиеся причиной различных неврологических нарушений, или гибель ребёнка от острой гипоксии. Спазм сосудов выпавшей пуповины ввиду её переохлаждения влечёт аналогичные нарушения. Смертность детей при родах по причине пуповинного пролапса достигает 16%.

Диагностика
Диагноз устанавливается акушером-гинекологом и, как правило, не представляет особых затруднений, поскольку пролабированная пуповина легко обнаруживается во время пальпации. Для уточнения диагноза, ранней диагностики патологии проводится неинвазивное инструментальное исследование. Кроме того, в ходе обследования (внутреннего, наружного акушерского исследования, ультрасонографии) определяют ряд параметров (предлежание, раскрытие зева матки, высоту стояния предлежащей части), от которых зависит тактика ведения родов.

Физикальный осмотр. При предлежании пуповины пупочный канатик в ходе внутреннего исследования определяется как упругий, извитой подвижный пульсирующий шнур за стенкой оболочки. Выпадение диагностируется при наличии петель во влагалищной трубке или за пределами вульварного кольца. Отсутствие пульсации свидетельствует о выпадении пуповины и острой гипоксии плода, требующей экстренного родоразрешения.
Ультразвуковое сканирование. По результатам акушерского УЗИ с высокой точностью можно выявить аномальное расположение пуповины на этапе раскрытия до разрыва плодных оболочек, что в ряде случаев позволяет устранить предлежание пуповины до активной родовой деятельности, предотвратить её выпадение. Ультразвуковое исследование также уточняет характер предлежания плода.
Для динамической оценки жизнеспособности ребёнка вплоть до родоразрешения выполняется мониторинг частоты его сердечных сокращений с помощью КТГ. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием сосудов пуповины – вариантом оболочечного прикрепления пуповины с локализацией пупочных сосудов в нижнем полюсе плодного пузыря, над внутренним маточным зевом.

Лечение выпадения пуповины
Консервативная терапия
При родах, осложнившихся пуповинным пролапсом, показана экстренная госпитализация с немедленным родоразрешением. Лечение должно осуществляться на базе стационара с возможностью проведения хирургической операции. Тактику ведения родов выбирает акушер, лечебные мероприятия выполняются при участии анестезиолога, поскольку обычно возникает необходимость манипуляций, требующих общего наркоза. Новорождённому требуется обязательное консультирование неонатолога.

Консервативные методы применяют в случае предлежания пуповины. Ведение без хирургического вмешательства при выпавшей пуповине допускается только в случае полного раскрытия матки, хорошей родовой деятельности и тазового предлежания. Пупочный канатик может втягиваться в полость матки вследствие принятия определённых поз в родах, что используется в акушерстве. Больную укладывают на бок, противоположный выпавшей петле, или предлагают ей принять коленно-локтевое положение с опущенной головой и приподнятым тазом. Далее роды проходят через естественные пути.

Если выпадение не удаётся устранить, пациентку готовят к оперативному родоразрешению. Родовую деятельность прекращают введением бета-адреномиметиков, приведением колен к груди. Акушерка бережно поддерживает головку во время схваток, препятствуя сдавлению пупочного канатика до полной готовности бригады к операции. Петлю, выпавшую из половой щели, обёртывают нагретой стерильной пелёнкой во избежание охлаждения.