Вульварный вестибулит

Общие сведения
Вульварный вестибулит (вульвовестибулит, индуцированная или приобретенная вестибулодиния, локальная дизестезия вульвы) является одним из вариантов вульводинии. По некоторым данным, до 15% женщин в возрасте 18-65 лет хотя бы раз в жизни при половом акте испытывали боль в области входа во влагалище, а у части из них длительность такого эпизода превышала 3 месяца. При этом более половины опрошенных не обращались за медицинской помощью. Обычно расстройство поражает женщин детородного возраста (от 25 до 35 лет). В последние годы вестибулодинию все чаще диагностируют у пациенток зрелого возраста, которые страдают дисгормональными атрофическими процессами в области вульварного кольца, но сохраняют сексуальную активность. Иногда вульвовестибулит сочетается с другими состояниями, сопровождающимися хронической болью, — синдромом раздраженного кишечника и пр.

Причины
Этиология расстройства окончательно не установлена. Как и другие виды вульводинии, нарушение возникает при сочетании нескольких причин. Наиболее вероятными факторами, провоцирующими контактную болезненность преддверия влагалища, являются:

Инфекционный процесс. Патологию чаще выявляют у пациенток с вагинитом и цервицитом. Основными возбудителями являются трихомонады, гонококки, кандиды, гарднереллы, вирусы генитального герпеса и папилломы человека.
Стерильный кольпит . Неинфекционное воспаление влагалища наблюдается при раздражении лубрикантами, спермицидами, латексом в кондомах, вагинальными свечами. Стерильный атрофический вестибулит также возникает при гипоэстрогенемии и десквамативном воспалительном вагините (DIV).
Дерматозы и дистрофия вульвы. Вестибулит диагностируют при склероатрофическом лишае, пемфигоиде слизистой, плазмоклеточном вульвите, лейкоплакии и краурозе.
Системные заболевания. Спровоцированная вестибулодиния может быть частью клинической картины болезни Бехчета, системной красной волчанки, болезни Крона и других расстройств, связанных с нарушением работы иммунной системы.
Аллергические реакции. Чувствительность входа во влагалище повышается под влиянием средств интимной гигиены, материалов, использованных при изготовлении тампонов, прокладок, туалетной бумаги. Аллергию также способны вызвать средства для стирки, кондиционеры для белья, даже мужская сперма.
Медикаментозная терапия. Снижение уровня эстрогенов на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов и препаратов, угнетающих синтез эстрогенов, может сопровождаться вульвовестибулитом.
Гиперпролиферация чувствительных нейронов. Повышение плотности нервных окончаний бывает первичным (врожденным) и вторичным, спровоцированным действием различных раздражителей (часто — противогрибковых вагинальных мазей).
Вагинизм. Раздражение и болезненность преддверия вагины являются вторичными, возникают из-за дополнительных механических нагрузок на плотно сжатые, болезненные мышцы тазового дна.
В некоторых случаях вульварный вестибулит становится последствием травм. Подобные повреждения пациентка получает при грубых вмешательствах во время родов и гинекологических манипуляций, несчастных случаях, авариях и сексуальном насилии.

Патогенез
По мнению многих специалистов в сфере гинекологии, ключевым звеном в развитии локальной дизестезии вульвы является измененная чувствительность нервных окончаний полового нерва и повышенная реактивность соответствующих участков коры головного мозга. Количество рецепторов увеличивается или остается неизменным, но под действием раздражающих факторов снижается или искажается порог их чувствительности. В результате слабые и, тем более, обычные прикосновения воспринимаются как крайне болезненные (аллодиния). Кроме того, изменения на уровне нейронов приводят к развитию нейрогенного воспаления с покраснением и жжением слизистой.

Классификация
При определении формы индуцированной вестибулодинии учитывают время возникновения сексуального расстройства. На сегодняшний день различают следующие виды заболевания:

Первичный вестибулит — стойкое нарушение, которое наблюдается с момента первого полового акта, обычно имеет врожденный характер и диагностируется крайне редко.
Вторичный вестибулит — патологическое состояние, спровоцированное внешними причинами (химическими или инфекционными агентами, травмой и т. п.). Является основной формой расстройства.
Симптомы вульварного вестибулита
Основное клиническое проявление заболевания — поверхностная диспареуния. Боль в преддверии вагины возникает при прикосновениях на участке вульварного кольца, надавливании, введении в вагину полового члена, фаллоимитатора, пальца, тампона и других предметов. Болезненные ощущения усиливаются, а иногда становятся невыносимыми, острыми, жгучими при половых фрикциях и эякуляции партнера. Вестибулодиния может сопровождаться поскоитальной вульводинией и дизурическими расстройствами. У некоторых женщин боль распространяется на наружные половые органы (клитор, большие и малые половые губы), иррадиирует в промежность, прямую кишку, анус, мочеиспускательный канал и внутреннюю поверхность бедер. Иногда эквивалентом боли становятся жжение или зуд, которые возникают при интимных контактах, проявляются при физических нагрузках, длительной ходьбе, трении белья и даже в состоянии покоя.

Осложнения
Хотя вульварный вестибулит не представляет угрозы для жизни женщины, он способен существенно ухудшить качество ее жизни, особенно сексуальной. Постепенно развивается боязнь половых контактов, возникают различные виды эмоциональных и поведенческих расстройств, от замкнутости, угнетенности, плаксивости, вспыльчивости и раздражительности до клинических проявлений депрессии. В ряде случаев ухудшается сон и снижается работоспособность. У 90% пациенток с локальной дизестезией вульвы заболевание осложняется вагинизмом.

Диагностика
Основная цель обследования при вестибулодинии — подтверждение диагноза и выявление причин, спровоцировавших заболевание. При подозрении на вульвовестибулит основными методами диагностики являются:

Осмотр на кресле. Вульварная область выглядит покрасневшей, отечной. На ней могут быть заметны небольшие красные пятна. Реже определяются влагалищные выделения, серозный либо гнойный налет. При атрофии наблюдается сухость и бледность слизистых.
Тест с ватной палочкой. При прикосновении аппликатора с ватным наконечником к мягким тканям преддверия выявляются участки с повышенной болевой чувствительностью.
Вульвоскопия. Осмотр под специальным микроскопом позволяет обнаружить участки воспаления, атрофии, утолщенного эпителия, неоплазий.
Микробиологические анализы. Для исключения инфекционной природы вестибулита проводят исследование влагалищного мазка, его посев на кандиды и другую флору.
ПЦР-диагностика. Метод дает возможность выявить возбудителей хламидиоза, генитального герпеса, папилломатозной инфекции и других ЗППП.
Гормональные исследования. При связи вульварного вестибулита со сниженным уровнем эстрогенов определяются соответствующие изменения уровня эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона.
Чтобы исключить другие заболевания, пациентке назначают УЗИ тазовых органов, расширенную кольпоскопию, консультацию эндокринолога, невропатолога, психиатра, психотерапевта. Дифференциальная диагностика проводится с атрофическими и воспалительными заболеваниями половых органов, дерматозами, вагинозом, неврозами и психическими заболеваниями.

Лечение вульварного вестибулита
Поскольку в большинстве случаев вестибулодиния возникает на фоне других патологических процессов, при выявлении причин заболевания назначают соответствующую терапию. Схема лечения обычно включает:

Антибактериальные препараты. Если контактная дизестезия вульвы связана с действием инфекционных агентов, рекомендуются антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, подобранные с учетом чувствительности возбудителя.
Гормональные препараты. Коррекция гормонального фона показана при атрофических процессах, возникших на фоне гипоэстрогенемии. Медикаментозные средства используют перорально и наносят локально на болезненные участки.
Для уменьшения болевых ощущений, жжения и зуда местно применяют противозудные, антигистаминные и противовоспалительные препараты, а также мази, кремы, гели, спреи с анестетиками и блокаторами болевой чувствительности. Параллельно назначают мягкие седативные средства, обычно растительного происхождения. Медикаментозное лечение рекомендуется дополнять физиотерапевтическими методиками (чрезкожной стимуляцией полового нерва, ультразвуковым воздействием, мануальными техниками), рефлексотерапией с иглоукалыванием, комплексами ЛФК и упражнениями Кегеля для укрепления тазовой мускулатуры. Эффективна коррекция диеты с исключением продуктов, которые содержат оксалат кальция (сельдерея, шоколада и др.).

Для воздействия на мозговые звенья патологического процесса пациенткам назначают психотерапевтические сеансы в малых группах, когнитивную и когнитивно-поведенческую психотерапию. При выраженном болевом синдроме и сочетании вестибулодинии с эмоциональными расстройствами показаны новокаиновые блокады, инъекции стероидов и анестетиков в триггерные точки, антидепрессанты, противосудорожные препараты. В особо тяжелых случаях вульварного вестибулита рекомендована операция вестибулэктомии, в ходе которой удаляется участок тканей в преддверии влагалища.