Сифилитический мезаортит

Общие сведения
Сифилитический мезаортит и гуммозный миокардит относятся к вариантам сифилиса сердечно-сосудистой системы. На долю кардиоваскулярного сифилиса (КВС) в клинической венерологии приходится более 80% всех висцеральных поражений. В 93,4% случаев КВС развивается неосложненный сифилитический мезаортит, однако прижизненно он диагностируется только у 10% пациентов. Заболевание в 4-5 раз чаще поражает мужчин. Клиническая картина мезаортита, как правило, разворачивается в третичном периоде инфекции, через 10-20 лет после появления первичной сифиломы (шанкра).

Причины
Специфическое поражение сердца и сосудов вызывает грамотрицательная спирохета Treponema pallidum. В анамнезе у пациентов с сифилитическим мезаортитом обнаруживается факт леченого или нелеченого сифилиса давностью от 5 до 20 и более лет. Между ранними формами сифилиса и возникновением кардиоваскулярных поражений обычно имеется длительный латентный период, когда клинические признаки инфекции отсутствуют.

Скрытый период связан с персистенцией в организме цистных и L-форм бледной трепонемы, которые не обладают антигенными свойствами и не обнаруживаются при проведении рутинных серологических реакций. При определенных условиях формы выживания бледной трепонемы могут трансформироваться в вирулентные спиралевидные формы. При этом мишенями спирохет становятся нервная ткань, миокард, магистральные сосуды (аорта), артерии внутренних органов и конечностей.

Факторы риска
Чаще всего сифилитический мезаортит возникает у лиц, не проходивших лечения от сифилиса или лечившихся неправильно (не в полном объеме, самостоятельно и т.д.). Важное значение в активации латентной инфекции принадлежит снижению иммунной толерантности вследствие:

алкоголизма;
вредных производственных факторов;
интеркуррентных инфекционный и соматических заболеваний.
Осложненный сифилитический мезаортит чаще возникает у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, поскольку восходящая аорта в большей степени подвержена травматизации в условиях напряженной гемодинамики.

Патогенез
Поражение сосудов при сифилисе возникает уже через несколько месяцев после инфицирования бледной спирохетой. В это время можно определить признаки артериита, однако в ранний период инфекции эти изменения нестойкие и полностью обратимы при проведении противотрепонемной терапии. Без специфического лечения патологический процесс постепенно прогрессирует, формируются стойкие структурные изменения аорты.

Поражение сосудов при сифилисе может протекать в виде облитерирующего эндартериита или эктазирующего артериита. В первом случае отмечается пролиферация интимы и облитерация артерий. Такой тип поражения более характерен для сосудов мелкого калибра (например, церебральных артерий при нейросифилисе).

При втором типе (эктазирующем) в воспалительный процесс вовлекается преимущественно медиа (средняя сосудистая оболочка). Происходит атрофия, истончение, растяжение сосудистой стенки, что создает условия для аневризматического расширения сосуда. Эктазирующие изменения развиваются в крупных сосудах, в т. ч. в аорте. Они наиболее выражены в области клапанов, местах отхождения ветвей аорты (артерий дуги аорты, венечных артерий). Реже сифилитический мезаортит затрагивает брюшную аорту.

Современными исследованиями установлено, что сифилитическое поражение затрагивает не только среднюю, а все три сосудистые оболочки ‒ адвентицию, медиа и интиму, поэтому правильнее говорить не о мезаортите, а сифилитическом аортите.

На разрезе внутренняя стенка аорты выглядит бугристой, неровной, имеет рубцовые втяжения (феномен «шагреневой кожи»). Микроскопически в измененной аортальной стенке обнаруживается разрушение и некроз коллагеновых и эластических волокон, кальцинты, инфильтраты, состоящие лимфоцитов, плазмоцитов, гистиоцитов.

Сифилитический мезаортит
Сифилитический мезаортит
Классификация
В клинической кардиологии различают две основные формы кардиоваскулярного сифилиса:

сифилитический мезаортит/аортит – поражение среднего слоя аорты или всех слоев сосудистой стенки (преимущественно восходящего отдела грудной аорты). Может иметь неосложненное и осложненное течение.
сифилитический гуммозный миокардит: очаговое или диффузное поражение сердечной мышцы.
Симптомы сифилитического мезаортита
Неосложненный кардиоваскулярный сифилис длительное время протекает без субъективных жалоб. Неожиданные находки могут быть выявлены при плановом рентгене грудной клетки, УЗИ сердца, а иногда только при аутопсии.

Типичным ранним признаком сифилитического мезаортита, который отмечают более половины больных, служат загрудинные боли, которые имеют давящий или жгущий характер. Аорталгия выражена преимущественно в ночное время, имеет среднюю интенсивность, может возникать неоднократно в течение суток. В отличие от стенокардии боль за грудиной не иррадиирует в другие части тела, не связана с провоцирующими факторами, не купируется нитратами.

Другой патогномоничный симптом, встречающийся у трети пациентов с сифилитическим мезоартитом, это одышка. Легкое тахипноэ, как правило, возникает на фоне физического или нервно-психического напряжения, однако тяжелые приступы могут протекать в форме сердечной астмы.

Из симптомов общего характера беспокоит субфебрильная температура, утомляемость, плохой сон, сниженное настроение. При сдавлении аневризмой близлежащих органов беспокоит сухой кашель, осиплость голоса, одутловатость шеи, дисфагия. При гуммозном миокардите развиваются нарушения проводимости, аритмии, синдрома Морганьи-Адамса-Стокса.