Саркома мягких тканей у детей

Общие сведения
Саркома мягких тканей (СМТ) — распространенная патология в детской онкологической практике, которая диагностируется с частотой 0,9 случаев на 100 тыс. населения и составляет 6-8% ото всех злокачественных неоплазий в педиатрии. По распространенности она занимает 5 место после лейкозов, опухолей ЦНС, лимфом и новообразований периферической нервной системы. Саркомы чаще встречаются у мальчиков. Актуальность проблемы обусловлена отсутствием патогномоничных признаков, сложностями в ранней диагностике, высокой степенью злокачественности, частым метастазированием.

Причины
Этиологические факторы саркомы пока точно не установлены. Специалисты полагают, что до 10% случаев онкопатологии вызваны генетической предрасположенностью, что объясняет более частое развитие опухолей у детей, страдающим синдромами Ли-Фраумени, Костелло, Бэквитта-Видемана и Вернера. В медицинской литературе есть данные о связи болезни с нейрофиброматозом I типа, семейной ретинобластомой, семейным аденоматозным полипозом.

Из приобретенных факторов риска выделяют вирус Эпштейна-Барр, особенно у детей с вторичными иммунодефицитами. Вероятность новообразования мягких тканей повышается при хронической лимфедеме, длительном контакте с гербицидами и другими химикатами. Саркома может возникать как последствие лучевой и химиотерапии алкилирующими агентами при онкологической патологии другого типа.

Патогенез
Развитие саркомы происходит по законам опухолевого роста. Первой является фаза инициации, когда при повышении уровня проонкогенов, на фоне эндо- и экзогенных негативных воздействий, возникает мутация в первой клетке. В стадию промоции дочерние клетки быстро разрастаются до критического уровня (порядка 10 млрд.) и начинают делиться бесконтрольно. На этапе опухолевой прогрессии клетки делятся, образуя клинически определяемую неоплазию мягких тканей.

Большую роль в механизме развития саркомы играет дисфункция иммунной системы. В организме ежедневно образуются точечные генные мутации, однако в норме иммунные клетки вовремя распознают мутантные частички в структуре разных тканей и сразу же уничтожают их. При опухолевом процессе иммунитет становится нечувствительным, и злокачественные клетки в мягких тканях «ускользают» от естественных клеточных киллеров.

Классификация
По гистологическому типу у детей преобладают рабдомиосаркомы, которые составляют 58% от всех мягкотканных сарком, тогда как фибросаркомы и опухоли нервных оболочек занимают всего 8,4%, а на долю неуточненных образований приходится 6%. Остальные виды (саркома Юинга, лейомиосаркома, липосаркома и др.) диагностируются в 27,6% случаев. В клинической практике используется 8-я версия классификации неоплазий по TNM (2018), согласно которой выделяют следующие стадии:

I стадия. При IA подтипе размеры саркомы составляют менее 5,0 см при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а при IB объем новообразования не имеет значения, поражение регионарных лимфоузлов и метастазирование отсутствуют. По результатам гистологии уровень злокачественности низкий (G1).
II стадия. К этой группе принадлежат СМТ небольшого размера (до 5 см) без метастазов, однако со злокачественностью высокой степенью (G2, G3), установленной при гистологическом исследовании.
III стадия. На IIIA стадии опухоль имеет размеры 5-10 см, на IIIB — 10-15 см и более, однако у ребенка не должно быть вторичных злокачественных очагов в лимфоузлах или внутренних органах. Объемные образования этой стадии относят к высокозлокачественным (G2, G3).
IV стадия. Самая опасная стадия неопластического процесса, при которой размеры первичного очага могут быть любыми с обязательным условием: наличием малигнизированных клеток в ближайших лимфатических узлах или развитием дистальных метастазов.
Симптомы
Саркомы мягких тканей располагаются на нижних конечностях (26%), в висцеральных органах (26%), забрюшинном пространстве (23%) и на верхних конечностях (12%). Реже новообразования локализуются на грудной клетке (8%), в области головы и шеи (5%). Такая структура опухолевых неоплазий характерна для подростков. У детей до 10 лет повышается частота появления сарком на голове и шее.

Основное проявление СМТ поверхностной локализации — безболезненный узел под кожей, который ребенок замечает случайно. При ощупывании опухоли ощущается плотное образование округлой формы с неправильными очертаниями, которое имеет твердую (фибросаркома) или упругоэластическую консистенцию (рабдомиосаркома, невринома). Злокачественные узлы незначительно смещаются в поперечном направлении, но при прорастании в ткани они становятся неподвижными.

Если очаг расположен на конечности, при движениях возникает чувство неловкости и дискомфорта, локализация опухоли в дистальных отделах руки или ноги сопровождается болевым синдромом. При новообразовании большого размера на коже видна сеть расширенных сосудов, быстро растущие СМТ зачастую изъязвляются, кожные покровы над ними приобретают багрово-синюшную окраску.

Помимо местных признаков, саркомы характеризуются симптомами интоксикации. У ребенка отмечается длительное и необъяснимое повышение температуры тела, наблюдается постоянная слабость и утрата интереса к любимым занятиям. Обычно он отказывается от еды или резко меняет пищевые предпочтения, может жаловаться на тошноту и расстройства желудка. Заметная бледность кожи, частые головокружения и одышка указывают на развитие анемии.

Осложнения
Поскольку на ранних стадиях болезни мягкотканные саркомы у детей не имеют типичных проявлений, в 40-85% случаев наблюдаются ошибки первичной диагностики либо позднее обращение родителей к врачу. Эти факторы являются основными причинами осложнений — чем позже выявлена онкопатология, тем больше ее размеры, выше вероятность метастазирования, а мутантные клетки имеют более высокий показатель злокачественности.

Метастазы СМТ в лимфатических узлах возникают в 14-19% случаев, при запущенном процессе определяются множественные очаги метастазирования в средостении, забрюшинном пространстве и паренхиматозных органах. При малигнизации мягких тканей чаще всего поражаются легкие, где формируются диссеминированные отсевы озлокачествленных клеток. Большую опасность представляет паранеопластический процесс, характеризующийся метаболическими и иммунными нарушениями.

Диагностика
При физикальном обследовании детский онколог выявляет подозрительное опухолевое образование, однако он не может сразу установить его злокачественную природу. Врач также обращает внимание на общие признаки: резкое похудение ребенка, истончение, сухость и бледность кожных покровов, ухудшение состояния волос и ногтей. Для постановки диагноза у детей применяются следующие методы исследования:

МРТ мягких тканей. Магнитно-резонансная томография с контрастированием — основной способ визуализации новообразования конечностей, который показывает объем, форму и структуру сарком, их связь с кровеносными сосудами и нервами. Для оценки степени метастазирования более эффективной считается КТ.
УЗИ брюшных органов. Быстрое и неинвазивное исследование рекомендовано при подозрении на очаги в забрюшинном пространстве или брюшной полости, а также для исследования доступных регионарных лимфоузлов. Данные эхографии менее точны, поэтому они должны подтверждаться другим методами визуализации.
Гистологическое исследование. Оценка биоптатов опухоли под микроскопом проводится во всех случаях для верификации диагноза, определения степени злокачественности и подтипа саркомы. По показаниям биоптаты мягких тканей используются для иммуногистохимического исследования и флюоресцентной in-situ гибридизации (FISH).
Лечение саркомы мягких тканей у детей
Консервативная терапия
При саркомах мягких тканей применяется химиотерапия и лучевая терапия. Они в основном назначаются в послеоперационном периоде для уничтожения оставшихся раковых клеток и предупреждения повторного роста неоплазии. При неоперабельных новообразованиях рекомендована неоадъювантная химиотерапия с облучением для уменьшения объема опухоли, чтобы стало возможным проведение хирургического лечения.

Протоколы послеоперационной терапии подбирают с учетом группы риска пациентов (низкий, средний, высокий). При низком риске ограничиваются несколькими курсами цитостатиков без облучения зоны опухоли. Для группы среднего риска показана длительная химиотерапия в сочетании с облучением, если неоплазию не удалось удалить полностью. Дети из категории высокого риска нуждаются в высокодозной комбинированной химиолучевой терапии.

Хирургическое лечение
Оперативная резекция опухоли — первый этап терапии сарком, который при радикальном выполнении повышает шансы на излечение и уменьшает риск рецидивирования. У детей хирурги-онкологи стараются проводить максимально органосохраняющие операции, соблюдая баланс между приемлемым функциональным результатом и тотальным иссечением новообразования. При критическом распространении злокачественных клеток (около 10% больных детей) необходима ампутация или экзартикуляция.

Экспериментальная терапия
Онкологи работают над созданием персонализированных методов лечения, которые особенно необходимы при рецидивирующих и резистентных опухолях. Перспективным направлением считается иммунотерапия, которая включает несколько подвидов: Т-клеточную терапию, применение ингибиторов контрольных точек, создание индивидуальных противоопухолевых вакцин. Такие методы используются в рамках экспериментального лечения в некоторых зарубежных клиниках.