Разрыв промежности III степени: роды или Кесарево?

Возможны ли естественные роды, если предыдущие закончились разрывом промежности с травмой сфинктера? Или сразу готовиться к кесареву сечению? Ниже будут приведены современные рекомендации по этому вопросу.

Наш отечественный протокол по кесареву сечению (#977 за 2011 год) рекомендует проведение кесарева сечения женщинам с разрывом промежности III степени или если были проведены пластические операции на промежности.

Какое мнение в мире по этому вопросу на сегодняшний день? Вопрос сложный… Исследований мало, качество их не всегда на высоте, выборка пациентов не очень большая, результаты могут быть противоречивыми. Но тем не менее рекомендации по выбору способа родоразрешения женщин с предшествующей акушерской травмой сфинктера существуют. Ну потому что не может такая непростая категория беременных остаться без внимания!

Рассмотрим несколько гайдлайнов, они несколько отличаются. Не удивляйтесь! Из-за малого количества данных отдельные пункты опираются лишь на экспертное мнение.Но сначала немного классификации.Повреждением анального сфинктера сопровождаются разрывы промежности III и IV степени.

III степень — разрыв промежности с вовлечением анального сфинктера
IIIa — разрыв менее 50% толщи наружного анального сфинктера,
IIIb — разрыв более 50% наружного сфинктер,
IIIc — разрыв и наружного, и внутреннего анальных сфинктеров.
IV степень — разрыв обоих анальных сфинктеров и слизистой прямой кишки и анального канала.
Обратимся к рекомендациям Royal College of Obstetricians and Gynecologists (2015 год), Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (2015 год).

Акушерская травма анального сфинктера (obstetric anal sphincter injures, OASIS) случается со средней частотой 2,9% в Великобритании, чаще у первородящих — 6,1%, реже у повторнородящих — 1,7%.ВОЗ даёт другие данные — от 4% до 6,6%.

OASIS часто остаётся нераспознанным — от 26% до 87% случаев. Соответственно, дефект анального сфинктера не ушивается.У женщин с OASIS в последующих родах вероятность повторной травмы в 5,5 раз выше, чем у повторнородящих без OASIS.К факторам риска именно повторной травмы относится азиатская этническая принадлежность, вес плода более 4 кг, наложение щипцов в родах.

Какой же способ родоразрешения должен быть выбран у женщин с ранее перенесённой акушерской травмой анального сфинктера? Ситуация должна подробно обговариваться с пациенткой.

Кесарево сечение предлагается женщинам с OASIS в предшествующих родах при наличии симптомов недержания или значительном снижении аноректального давления (манометрия) и/или выявленном дефекте анального сфинктера (УЗИ).

Остальные женщины с OASIS могут рожать самостоятельно. 75% женщин, для которых выбор родоразрешения осуществлялся согласно такой стратегии, не отмечали после родов ухудшения аноректальных симптомов.А теперь посмотрим рекомендации American College of Obstetricians and Gynecologists (2016).

Американские коллеги предлагают такую тактику. Женщине с OASIS в анамнезе кесарево сечение может быть предложено в следующих случаях:

при наличии симптомов недержания;
если в предшествующий раз отмечались осложнения — развитие раневой инфекции или необходимость повторного ушивания разрыва промежности;
если женщина переживает психологическую травму и просит о КС.