POEMS-синдром

Общие сведения
POEMS-синдром (синдром Кроу-Фуказа, болезнь Такатцуки, японская системная болезнь) впервые был описан английским врачом Р. Кроу в 1956 году. Особенность патологии заключается в раннем дебютировании неврологической симптоматики, поэтому пациенты обычно обращаются к неврологам. Точные сведения о распространенности отсутствуют, по данным японских исследователей, встречаемость составляет 0,3 на 100 000. Чаще страдают люди в возрасте 40-60 лет. Гендерных различий не обнаружено. Нередко наблюдается сочетание с болезнью Кастлемана.

Причины POEMS-синдрома
Этиологический фактор остается неизвестным. В возникновении синдрома предполагалась роль длительной персистенции вирусов, а именно – хронической антигенной стимуляции герпесвируса 8 типа, однако убедительных данных в пользу этой теории не было получено. Имеется четкая связь с онкологическими заболеваниями (рак яичника, молочной железы).

В подавляющем большинстве случаев POEMS-синдром ассоциирован с онкогематологическими патологиями, особенно с парапротеинемиями – остеосклеротической миеломой, макроглобулинемией Вальденстрема, моноклональными гаммапатиями неясной этиологии. Поэтому некоторые авторы расценивают данную нозологию как проявление паранеопластического процесса.

Патогенез
Точные патофизиологические механизмы POEMS-синдрома еще недостаточно изучены. В ходе исследований была обнаружена корреляция таких медиаторов, как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-альфа с активностью патологического процесса – выраженностью гепатоспленомегалии, генерализованного отечного синдрома и образованием кожных гемангиом.

Неврологическая симптоматика в виде полинейропатии объясняется отложением в периневрии и сосудах нервов иммунных комплексов, что вызывает высвобождение провоспалительных цитокинов, активацию моноцитарно-макрофагальной системы и проникновение через гемато-невральный барьер металлопротеиназ, разрушающих миелиновую оболочку нервных волокон.

Симптомы
Ведущий симптом в клинической картине, выступающий на первый план по интенсивности и времени появления, – хроническая прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия по «восходящему типу». Вначале возникают покалывания, ощущение зябкости в ногах, снижение тактильной чувствительности. Температурная и болевая чувствительность сохраняются.

Через несколько месяцев присоединяется мышечная слабость с постепенной атрофией, из-за чего нарушается походка. Затем аналогичные симптомы развиваются и на верхних конечностях. Дерматологические признаки POEMS-синдрома включают гиперпигментацию, напоминающую болезнь Аддисона, огрубение и потемнение волос, выраженную бледность ногтевых пластин, утолщение и уплотнение кожных покровов.

Изменения в эндокринной системе разнообразны, чаще всего проявляются гипогонадизмом. У мужчин выявляется эректильная дисфункция, снижение или отсутствие либидо, гинекомастия, у женщин отмечаются нарушения менструального цикла по типу олиго- или аменореи. Могут диагностироваться сахарный диабет, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность.

Примерно у половины больных наблюдаются ноющие или тупые боли, тяжесть в правом и левом подреберьях, обусловленные гепатоспленомегалией. Вследствие повышенной сосудистой проницаемости и протеинурии нередко встречается отечный синдром – асцит, гидроторакс, гидроперикард. За счет мышечной атрофии и истончения подкожной жировой клетчатки пациенты значительно теряют в весе.

Осложнения
POEMS-синдром характеризуется широким спектром неблагоприятных последствий. Наиболее частое осложнение – вялый тетрапарез за счет полинейропатии, вызывающий ограничение активных движений больного. Распространение патологического процесса на нервные волокна, иннервирующие дыхательную мускулатуру, может привести к остановке дыхания. Нередко поражается легочная ткань с развитием пневмофиброза и легочной гипертензии.

У 20% пациентов диагностируются артериальные тромбозы различной локализации. Поскольку для парапротеинемий характерны признаки остеолиза, у больных с POEMS-синдромом существует риск патологических переломов. За счет гипогонадизма возникает первичное бесплодие. При длительном течении заболевания развивается хроническая почечная недостаточность.

Диагностика
Существуют диагностические критерии POEMS-синдрома. Для постановки диагноза у больного должно быть как минимум три больших критерия и один малый.

К большим критериям относятся:

Полинейропатия
Моноклональная плазмоклеточная пролиферация
Склеротические изменения костей
Повышение VEGF
Болезнь Кастлемана
Малыми критериями являются:

Органомегалия
Эндокринопатия
Отечный синдром
Кожные изменения
Отек диска зрительного нерва
Тромбоцитоз
Больных курируют врачи-неврологи и гематологи. При осмотре обращают внимание на атрофию мышц верхних и нижних конечностей, цвет кожных покровов, лимфаденопатию (иногда генерализованную). Определяют признаки отечного синдрома – периферические отеки, положительный симптом флуктуации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхательных шумов на нижней границе легких. Дополнительное лабораторно-инструментальное обследование направлено на диагностику компонентов синдрома:

Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, тромбоцитоз, иногда эритроцитоз и лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови – гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. В анализе мочи выявляют протеинурию.
Гормональные исследования. Часто удается обнаружить снижение концентрации половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, ФСГ, ЛГ, реже – тироксина и ТТГ. При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводится проба с АКТГ.
Иммунохимические исследования. При электрофорезе сыворотки крови с иммунофиксацией высокий М-градиент и секреция парапротеина встречается только на поздних стадиях заболевания. В моче обнаруживается белок Бенс-Джонса. При иммуногистохимическом анализе выявляется экспрессия аномальных белков и опухолевых CD-маркеров.
Инструментальные исследования. На УЗИ органов брюшной полости определяется увеличение печени и селезенки, выпот в брюшную полость, на эхокардиографии – выпот в перикардиальную полость. На рентгенографии органов грудной клетки – плевральный выпот, на рентгенографии черепа – остеолитические очаги. Электромиография показывает признаки демиелинизации и аксональной дегенерации (замедление, блок проведения нервного импульса).
Гистологические исследования. Гистологическая картина пунктата костного мозга обычно включает неспецифические реактивные изменения – лимфоидную гиперплазию, скопления плазматических клеток, редко – лимфоплазмофитарную инфильтрацию. При биопсии нервов обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация, отек периневрия.
Дифференциальную диагностику проводят с хроническими воспалительными демиелинизирующими полинейропатиями (синдром Гийена-Барре). Также следует отличать POEMS-синдром от множественной миеломы, амилоидоза, ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов, аутоиммунных полигландулярных синдромов.