Истинный узел пуповины

Общие сведения
Истинный узел является одним из самых частых вариантов патологий пуповины. Его диагностируют в 0,3-2,1% всех родов. Несмотря на широкую распространенность, истинный узел пуповины (ИУП) до сих пор вызывает множество споров среди специалистов в сфере акушерства и гинекологии. Одни авторы считают его безопасной находкой, которая не вредит развитию ребенка и не сказывается на течении беременности, другие называют ИУП предиктором высокого риска перинатальной смертности и задержки развития плода. В связи с этим патология не теряет актуальности и требует дальнейшего изучения.

Причины
Точные этиологические факторы аномалий положения пуповины пока не установлены. Большинство исследователей сходятся во мнении, что образование истинного узла чаще наблюдается у детей мужского пола при длинном пупочном канатике. Анатомические особенности способствуют более легкому образованию пуповинных петель, которые могут затягиваться в узлы. Также выделяют другие предрасполагающие факторы:

Патологии беременности. Важным триггером образования ИУП называют многоводие, которое повышает мобильность плода внутри матки и способствует формированию пуповинных петель. Риск развития узлов пуповины увеличивается при задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР), малой массе тела ребенка, переношенной беременности.
Материнские факторы. Аномалии положения пупочного канатика чаще наблюдаются у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, у пациенток с ожирением, среднетяжелой или тяжелой формой анемии. Формированию истинного узла способствует чрезмерная физическая активность женщины в 1-м и 2-м триместрах беременности.
Патогенез
Пупочный канатик (пуповина) – это временный орган длиной 50-60 см, который образуется во время беременности и выполняет важнейшую функцию кровообращения между организмом плода и плацентой. Он обеспечивает жизнедеятельность ребенка в течение всего периода гестации. В состав органа входят 2 артерии, которые выводят насыщенную углекислым газом кровь плода к плаценте, и 1 вена, по которой богатая кислородом кровь притекает к организму ребенка.

В основном истинные узлы на пуповине образуются на 10-15 неделях беременности, когда плод имеет небольшие размеры и легко проходит через случайно появившиеся петли пупочного канатика. Более характерны единичные узлы, которые укорачивают пуповину на 6-9 сантиметров, случаи 3-5-кратных узлов носят казуистический характер. Вторым критическим периодом для ИУП является период изгнания в родах, когда возможно соскальзывание петель пуповины и их закручивание в тугой узел.

Истинный узел пуповины
Истинный узел пуповины
Симптомы истинного узла пуповины
Большинство беременностей протекает без осложнений, петля на пупочном канатике свободно располагается в околоплодных водах и не мешает кровотоку. Истинные узлы редко затягиваются, поскольку этому препятствует давление крови, пульсация сосудов и наличие вартонова студня. Женщина не испытывает никаких необычных симптомов, поэтому до планового посещения специалиста и проведения ультразвуковой диагностики она не догадывается о наличии ИУП.

Осложнения
Ряд медицинских публикаций показывают, что ИУП могут представлять существенную опасность для плода. Они повышают показатели перинатальной смертности: при наличии тугого узла пуповины вероятность гибели ребенка в родах достигает 5-10%. Патология пупочного канатика в 10 раз повышает риск развития интранатальной асфиксии, рождения младенца с низкой оценкой по шкале Апгар, затяжного и осложненного течения транзиторных состояний у новорожденных.

В то же время другие авторы не разделяют опасений коллег по поводу истинных узлов пуповины. Как показывают многочисленные клинические наблюдения, осложнения ИУП в основном возникают при наличии сопутствующей патологии беременности или экстрагенитального заболевания у матери. В такой ситуации невозможно точно определить, какая именно причина вызвала осложненное течение беременности и родов.

Диагностика
Поскольку истинные узлы пуповины не сопровождаются клинической симптоматикой, их выявление происходит в рамках плановых обследований женщины у акушера-гинеколога, в частности во время УЗИ-скринингов 2-го и 3-го триместров беременности. При визуализации подозрительной петли или утолщения в области пупочного канатика проводят расширенную диагностику, которая включает следующие методы:

УЗИ с ангиографией. При исследовании в привычном В-режиме определяется кольцевидная петля, которая содержит 3 циркулярных анхэхогенных сосуда. Использование ультразвуковой ангиографии необходимо для уточнения характера и скорости движения крови. При истинных узлах эхографическая картина будет неизменной, несмотря на смену положения тела беременной и движение плода.
Кардиотокография. КТГ – информативный и безопасный метод, с помощью которого оценивают состояние плода и исключают признаки нарушения кровотока в пуповинных сосудах. Диагностика предполагает запись ЧСС ребенка одновременно с сокращениями матки и шевелениями плода. По результатам исследования удается определить признаки ЗВУР, угрозу преждевременных родов и другие патологии, ассоциированные с ИУП.
Амниоцентез. Инвазивная диагностика назначается в редких ситуациях, если аномалия пуповины сочетается с признаками пороков развития плода. В этом случае необходимо получение амниотической жидкости, которая направляется на цитогенетическое исследование и определение кариотипа. По результатам исследования определяют типичные хромосомные аномалии.
УЗИ при беременности
УЗИ при беременности
Дифференциальная диагностика
При ультразвуковой визуализации утолщений в области пуповины необходимо дифференцировать ложные и истинные узлы. В первом случае ограниченное расширение границ пупочного канатика связано с избыточным скоплением вартонового студня, необычным изгибом сосуда, аневризмой или варикозным поражением пупочной вены. Дифференциальная диагностика также проводится с истинными кистами, опухолями пуповины (тератомой, ангиомиксомой, миксосаркомой).

Тактика ведения родов
Выбор срока и метода родоразрешения при истинных узлах пуповины определяется состоянием беременной женщины и ребенка по данным клинического осмотра, плановых скринингов, кардиотокографии. Поскольку большинство ИУП протекают без нарушения кровообращения в пуповинных сосудах, ведение родов аналогично таковому при физиологической доношенной беременности. Во время родов особое внимание уделяет периоду изгнания, поскольку есть риск затягивания петли пуповины и прекращения кровотока.

При сочетании истинного узла пупочного канатика с другими аномалиями, вызывающими преждевременные роды, медицинскую помощь роженице оказывают согласно соответствующему протоколу. Роды могут проходить через естественные родовые пути, однако при плохих результатах кардиотокографии, слабости родовой деятельности, признаках прогрессирующего ухудшения кровотока в пуповине необходимо кесарево сечение.

Дальнейшие действия акушеров-гинекологов и неонатологов зависят от оценки ребенка по шкале Апгар. При наличии признаков респираторного дистресс-синдрома, асфиксии и других перинатальных патологий младенца переводят в отделение реанимации новорожденных для оказания интенсивной терапии. При удовлетворительном состоянии ребенка возможно его пребывание в палате совместно с матерью и введение послеродового периода по классическим принципам.

Прогноз и профилактика
Исход определяется состоянием кровотока в пуповине: от физиологического течения беременности и родов до внутриутробной или интранатальной гибели плода. До 95% случаев ИУП имеют благоприятное течение, особенно при хорошем здоровье будущей матери и отсутствии сопутствующих акушерских патологий. Предиктором неблагоприятного прогноза служат хромосомные патологии, внутриутробные инфекции, аномалии прикрепления плаценты и другие коморбидные состояния.

Появление истинных узлов на пуповине невозможно предугадать, поэтому основным методом профилактики является плановое наблюдение беременной у гинеколога и регулярное прохождение ультразвукового скрининга. УЗИ позволяет вовремя определить патологию и выделить беременных из группы повышенного риска, которым потребуется более частые визиты к врачу для контроля состояния ребенка и оптимального выбора тактики родоразрешения.