Гипертиреоз: узловой токсический зоб

Определение и этиопатогенез.

Токсический узловой зоб (с гиперфункцией) — конечный этап развития узлового зоба на фоне дефицита йода, при котором узлы автономно выделяют гормон щитовидной железы (ГЩЖ), независимо от ТТГ, в связи с соматическими мутациями рецептора ТТГ.

Клиническая картина и типичное течение.

Гипертиреоз, как правило, развивается очень медленно (появлению явной болезни предшествует субтоксической узловой зоб, протекающий с субклиническим гипертиреозом, но может также возникать внезапно, под влиянием большой дозы йода, введенной, например, в виде радиологического контраста, или в составе ЛС (амиодарон или дезинфицирующее средство). Увеличение зоба или появление узелков часто остаются незамеченными пациентом. Если зоб большой, пациента может беспокоить чувство сжатия в области шеи, затруднение дыхания или, реже, дисфагия и кашель.

Диагностика.

Вспомогательные исследования.

1. Гормональные исследования: выраженное угнетение секреции ТТГ и выраженное повышение уровней FT4 и FT3 или только FT3 в сыворотке.

2. Методы визуализации щитовидной железы УЗИ щитовидной железы, с помощью узи аппарата — дают возможность измерения размеров зоба, и точной оценки узлов. Сцинтиграфия щитовидной железы — позволяет точно оценить распределение маркера и выявление автономных узлов, составляет основу при планировании лечения 131Й.

3. Цитологическое исследование: автономный узел с диаметром <3 см на УЗИ, подтвержденный при сцинтиграфии обычно не требует ТАПБ из-за очень малого риска рака; при других очаговых изменениях показания к ТАПБ такие же, как при нетоксическом узловом зобе. Диагностические критерии. Видимый или ощутимый узловой зоб разных размеров (основанием является установление 2 узлов диаметром >1 см при объективном обследовании или УЗИ), протекающая с гипертиреозом.

Дифференциальный диагноз.

Другие причины гипертиреоза.

Лечение.

1 Фармакологическое лечение: тионамиды позволяют контролировать симптомы гипертиреоза (не следует сочетать с L-T4), но их отмена всегда приводит к рецидиву тиреотоксикоза (от нескольких дней до нескольких недель или месяцев). -блокаторы применяются подобно, как при других видах гипертиреоза, но при токсическом узловом зобе необходимы более высокие дозы, чем при ДТЗ, из-за большей выраженности сердечных симптомов.

Необходимо радикальное лечение: хирургическое (обычно тотальная тиреоидэктомия) или с помощью 131Й. Выбор метода является индивидуальным для каждого пациента.

2. Лечение 131Й: чувствительность автономных узлов к излучению меньше, чем при ДТЗ (учитывается при планировании изотопного лечения). Неактивные узлы не отвечают на лечение, а большинство активных узелков повторяется, только меньшими, но достигается регрессия гипертиреоза (в 1/4 случаев нужно повторно принимать 131Й через 6 мес.). При малом зобе без признаков злокачественности предпочтение отдается 131Й-терапии, а также при противопоказаниях к операции.

3. Хирургическое лечение: необходимо в случае узла с цитологическими или клиническими признаками злокачественности; необходимо также рассмотреть возможность у пациентов с большим зобом, что вызывает симптомы сжатия, особенно, с подтвержденными узлами щитовидной железы.

Прогноз.

При токсическом узловом зобе без лечения повышается риск аритмии и других сердечно-сосудистых осложнений и тиреотоксического криза. Риск развития рака подобный, как при других формах узлового зоба.

Автор: Ляма Освянкина