Фармакотерапия микоза стоп на начальной стадии

В настоящее время микозы стоп являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира. Название “микозы стоп” – собирательное понятие, которое включает в себя, в основном, два заболевания, вызванных грибами Trichophiton rubrum и Trichophiton interdigitale.

Реже микозы стоп обусловлены другими возбудителями – дрожжеподобными организмами рода Candida, паховым эпидермофитоном, плесневыми грибами.

Встречаются и микозы стоп, вызванные смешанной флорой: дерматофиты в сочетании с плесневыми, дрожжеподобными грибами или бактериями.

Источником и распространителем грибковой инфекции является человек. Чаще всего заражение происходит путем непрямого контакта через предметы обихода, на которые попали чешуйки кожи, кусочки ногтей, содержащие элементы гриба. Наиболее устойчивая и защищенная форма существования гриба — споры, которые годами могут находиться во внешней среде и не погибать, а попадая в теплую и влажную среду — размножаться. В хлорированной и озонированной воде бассейнов грибы сохраняют свою жизнедеятельность до 12–18 суток, в спирте погибают через 2 часа. Наибольшая обсемененность грибами наблюдается там, где человек ходит в открытой обуви или босиком, особенно если это связано с водными процедурами, т.к. влажная и теплая среда наиболее благоприятна для размножения грибов. Заражение грибковой инфекцией наиболее вероятно в бассейне, бане, педикюрном салоне, спортивном зале, на пляже, в общественном душе, а также после ношения чужой обуви, например взятой на прокат (коньки, ролики, ботинки для боулинга и т.д.). Нельзя исключать и “семейный” вариант заражения: использование общего полотенца, чужих тапочек, мочалки и т.д.

Не во всех случаях контакта с грибковой инфекцией происходит заражение. Кожа здорового человека обладает бактерицидными, фунгицидными свойствами, которые не позволяют развиваться болезни. Во многом это обеспечивается ее рН и химическим составом кожного сала, создающими защитную “мантию”. Изменение этих показателей тесно связано с возрастом человека, его гормональным фоном. Наиболее благоприятная для грибов рН – слабощелочная. В возрасте от 3 месяцев до 10-12 лет рН постепенно меняется от кислого до нейтрального, далее (в период полового созревания) происходит сдвиг в кислую сторону; в климактерическом периоде наступает 3-й этап сдвига рН в нейтральную или слабощелочную сторону. Поэтому даже у здорового человека в определенные периоды жизни повышен риск заражения грибковой инфекцией через микротрещины, опрелости, потертости.

Условно факторы, предрасполагающие к развитию грибкового процесса, можно разделить на две большие группы. Первая – это факторы, ведущие к нарушению целостности кожного покрова, вызванные самим пациентом: тесная обувь, травмы конечностей, обувь из некачественных материалов, вызывающая гипергидроз и, как следствие, мацерацию кожи. Отсутствие профилактики гипогидроза, при котором, напротив, наблюдается повышенная сухость и, как следствие, микротрещины, неношение ортопедической обуви при деформациях стопы, приводящее к нарушению кровоснабжения, микротрещинам, потертостям, образованию мозолей. Вторая группа факторов — это соматические заболевания: эндокринопатии, ведущие к изменению рН кожи и химического состава кожного сала, нарушение кровоснабжения конечностей из-за отеков, вызванных почечной, печеночной или сердечной патологией, болезни сосудов (варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит), нервно-сосудистые заболевания, сопровождающиеся гипергидрозом и вазоспастическими состояниями, заболевания, связанные с выраженной иммуносупрессией; длительный прием антибиотиков, цитостатиков.

Клиническая картина

Руброфития — наиболее распространенное грибковое заболевание стоп, вызываемое красным трихофитоном (T. rubrum). Излюбленная начальная локализация очагов поражения — 3-я и 4-я межпальцевые складки стоп. Постепенно в процесс вовлекаются все межпальцевые складки, кожа подошвы, ее боковые участки и тыл стопы. На подошвенных поверхностях отмечаются утолщение рогового слоя и сухость кожи. Течение болезни чаще носит вялотекущий характер с периодическими обострениями.

Характерно наличие трех видов шелушения в очагах поражения руброфитии.Муковидное шелушение — мелкое отрубевидное, естественные кожные борозды выглядят как будто присыпанные мукой. После мытья становится почти незаметным. Больные не испытывают неприятных ощущений либо их беспокоит легкий зуд. В таком виде руброфития может существовать неопределенно долго.

Кольцевидное или воротничковое шелушение возникает в результате вскрытия изолированных или сливных поверхностных пузырьков. “Колечки” имеют вид эритематозных пятен, различных по величине и форме, окруженных бахромкой отслоившегося эпителия. Лучше видно после мытья.

Крупнопластинчатое шелушение обнаруживается на участках гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек.

Эпидермофития (микоз стоп, вызываемый, как правило, паразитическим грибком T. interdigitale) в отличие от руброфитии чаще протекает остро на фоне повышенного потоотделения, в процесс редко вовлекается вся кожа стопы, чаще поражается одна стопа, возможны аллергические реакции на коже в ответ на внедрение грибка. Воспалительный процесс локализуется на тесно соприкасающихся друг с другом 3-м и 4-м, 4-м и 5-м пальцах и межпальцевых складках между ними. Роговой слой разрыхляется, размягчается и отслаивается. Образуются трещины, окаймленные отслоившимся подрытым мацерированным эпидермисом. Эрозии по мере присоединения гноеродной кокковой флоры покрываются гнойно-кровянистыми корками. На ранних стадиях болезни пациентов беспокоит только зуд, затем появляется болезненность, усиливающаяся при движении. Обострение эпидермофитии чаще встречается в теплое время года, ремиссии наступают в холодный период. Процесс может распространяться на кожу подпальцевых складок, свод стопы, в т.ч. на ее наружный и внутренний края. На гиперемированном отечном фоне формируются поверхностные либо глубоко расположенные пузырьки, просвечивающие в виде “саговых зерен”, которые могут сливаться в многокамерные пузыри или быть изолированными. Их содержимое, вначале прозрачное, постепенно, по мере присоединения пиококковой флоры, мутнеет. Элементы вскрываются с образованием эрозий, окаймленных отслаивающимся эпителием. Их поверхность быстро покрывается грубыми гнойно-кровянистыми корками.

Кандидозные поражения являются второй по численности и значимости группой поражения кожи и ногтей после дерматофитий. Самым частым проявлением кандидоза является межпальцевая кандидозная эрозия. Грубый роговой слой стоп набухает, приобретает белый цвет и вначале достаточно плотно прилежит к подлежащей ткани. Затем он разрыхляется, мацерируется и отслаивается, обнажая влажные эрозии мясо-красного цвета, которые окружены плотным отслоившимся подрытым беловато-сероватым эпидермисом. Больных беспокоит зуд, жжение и болезненность.

Расширение географии плесневых грибов и рост их удельного веса среди грибковых поражений кожи и ногтей связывают с увеличением числа больных с иммунодефицитными состояниями и лиц, так или иначе вовлеченных в работу с землей. Клинические проявления напоминают рубромикоз, реже кандидоз. Определенное значение в диагностике имеет повышение качества микроскопии и культуральных исследований. Плесневые грибы не только присоединяются к дерматофитным микозам, но могут играть и самостоятельную, все более возрастающую роль. Более точный диагноз устанавливается врачом на основании микроскопических исследований.

Лечение

Наружные методы и средства терапии являются обязательным компонентом лечения больных микозами стоп. Если грибковый процесс находится в начальной стадии и имеются минимальные поражения межпальцевых складок и кожи подошв, то его можно достаточно быстро излечить с помощью одних лишь наружных противогрибковых ЛС. Лечение может быть затруднено, если грибковая флора носит смешанный характер и сопровождается бактериальной инфекцией. При этом необходимы противогрибковые средства широкого спектра действия. Острый грибковый процесс, протекающий на фоне воспаления и возможных вторичных аллергических реакций, требует применения препарата не только с противогрибковым, но и с противовоспалительным и противозудным эффектом.

Арсенал современных наружных противогрибковых средств достаточно велик и разнообразен, что позволяет выбрать наиболее эффективные в каждом конкретном случае. Чередование в применении наружных противогрибковых ЛС позволяет избежать устойчивости к ним грибов.

Все противогрибковые препараты (антимикотики), применяемые для лечения больных с микозами стоп, можно условно разделить на 5 больших групп: антибиотики; азольные соединения; аллиламиновые препараты; морфолиновые производные; медикаменты без четкого отношения к какой-либо определенной группе.

Азольные, аллиламиновые, морфолиновые соединения, а также препараты смешанной группы активны в отношении многих возбудителей. Большинство из них повреждает цитоплазматические мембраны грибковых клеток, подавляя синтез их основных компонентов, в частности эргостерола. Повреждающее действие в каждой группе препаратов оказывается на разных уровнях формирования клеточной стенки и превращения ацетатов в эргостерол. Начальный этап синтеза последнего (превращение сквалена в скваленэпоксид) блокируют аллиламины, ингибирующие фермент скваленэпоксидазу. На более поздних уровнях образования эргостерола действуют азольные соединения и морфолины. Преимущество аллиламинов заключается в их избирательном действии на ферментные системы грибов, не затрагивающем при этом родственные структуры организма человека. Поэтому при лечении микозов препаратами из этой группы не возникает побочного действия на цитохромзависимые системы.

К аллиламиновым препаратам относят тербинафин и нафтифин. Препараты активны в отношении дерматофитов, грибов рода Candida, возбудителя разноцветного лишая и эритразмы, плесневых грибов, а также большого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. Эти ЛС обладают противовоспалительными и антибактериальными свойствами, поэтому не требуют комбинации с глюкокортикостероидами и антибиотиками, длительное применение которых вызывает нежелательные побочные эффекты. Аллиламиновые соединения обладают пролонгированным действием и применяются 1 раз в сутки.

К азольным препаратам относятся клотримазол, миконазол, кетоконазол, бифоназол, изоконазол и их аналоги. Препараты активны в отношении дерматофитов, грибов рода Candida, возбудителя разноцветного лишая и эритразмы, плесневых грибов, а также бактериальной флоры. Для достижения выраженного противовоспалительного и антибактериального действия их выпускают в комбинации с глюкокортикостероидами и антибиотиками широкого спектра действия. Указанные препараты назначаются 2 раза в сутки.

К морфолиновым препаратам относится лак аморолфин, применяющийся при грибковом поражении ног