Чувствительность ног, или диабетическая полинейропатия

Наиболее частая форма поражения нервной системы, с которой встречается врач-эндокринолог, — диабетическая полинейропатия. В первую очередь речь идёт о нарушениях периферической иннервации (диабетическая периферическая полинейропатия). В то же время целый ряд других эндокринных заболеваний может сопровождаться развитием нейропатии: гипотиреоз, акромегалия, реже — тиреотоксикоз (болезнь Грейвса-Базедова). Для пациентов с адренолейкодистрофией, помимо развития первичной хронической надпочечной недостаточности, характерно поражение центральной и/или периферической нервной системы. Следует помнить, что некоторые заболевания и состояния (злоупотребление алкоголем, приём лекарственных средств, инфекции) также способствует изменению периферической чувствительности.

Проводя осмотр пациента, врач должен ответить на вопрос, действительно ли предъявляемые им жалобы служат проявлением нейропатии, а если это так, то какова причина её развития. Прежде всего, максимально подробно расспросить о характере, времени возникновения и скорости развития беспокоящих симптомов. Нужно обращать внимание на весь спектр возможных проявлений — сенсорных, моторных и вегетативных.

Важно выяснить, что предшествовало началу заболевания. Респираторная или кишечная инфекция, приём некоторых ЛС или контакт с ядовитыми веществами, а также изменение режима питания могут служить причиной или провоцирующим фактором развития нейропатии. Злоупотребление алкоголем — важный самостоятельный фактор, поражающий периферическую нервную систему.

В связи с высокой распространённостью наследственных нейропатии важно собрать подробный семейный анамнез, а при необходимости провести осмотр родственников больного.

Врач при осмотре должен оценить состояние костно-мышечной системы, в том числе провести выявление костных деформаций (сколиоз, перенесённые травмы и др.); исследование мышечной силы и тонуа; дать оценку различных видов чувствительности, также сухожильных и периостальных рефлексов.

Мышечную силу оценивают по усилию, необходимому для преодоления активного сопротивления той или иной мышечной группы.

Поверхностная чувствительность — болевая, температурная и тактильная, отражает состояние тонких сенсорных волокон. Изменение толстых сенсорных волокон проявляется нарушением глубокой чувствительности — вибрационной и суставно-мышечного чувства.

Тактильную чувствительность традиционно исследуют с помощью кусочка ваты: больной с закрытыми глазами должен определить, было прикосновение или нет. Более тонко выявить нарушение тактильной чувствительности возможно с помощью набора монофиламентов различной толщины. Чаще всего используют монофиламент калибра 5,07 (сгибающийся при действии предмета массой 10 г). Монофиламент следует держать перпендикулярно поверхности тела и перемещать на коже на 1,5 сек. Сила давления должна быть такой, чтобы вызывать сгибание нейлоновой нити. Пациента при проведении исследования просят закрыть глаза. Врач регистрирует, в каких местах он чувствует или не чувствует прикосновение. При диабетической полинейропатии восприятие 10-граммового монофиламента нарушается достаточно поздно. Нечувствительность к его прикосновению считается эквивалентом отсутствия болевой чувствительности и характерно для больных с высоким риском развития синдрома диабетической стопы.

Болевую чувствительность обычно определяют с помощью иголки путём покалывания по ходу нервных стволов голеней и стоп. Перед началом исследования следует убедиться, что ноги пациента согрелись, иначе может сложиться ошибочное впечатление о снижении чувствительности.

Температурную чувствительность оценивают при помощи устройства «тип-терм», один конец у которого металлический, а другой выполнен из пластика. В норме прикосновение различных материалов ощущается по-разному. Пациента просят с закрытыми глазами определить, какое прикосновение было холоднее, металлическая сторона ощущается как более холодная. Для более точной оценки порога температурной чувствительности применяют специальные зонды с регулируемой температурой. Такой метод, как правило, используют в научных исследованиях. К сожалению, он не нашёл широкого применения в рутинной клинической практике. При отсутствии «тип-терма» можно использовать пробирки с холодной (28-32 °С) и тёплой (35-36 °С) водой.

Вибрационную чувствительность оценивают при помощи градуированного камертона 128 кГц или биотензиометра. Для проведения исследования необходимо щёлкнуть по камертону и поместить его на костные выступы нижних конечностей. Исследование проводят с обеих сторон в стандартных точках: верхушка I пальца стопы, медиальная поверхность I плюснефалангового сустава (проекция головки I плюсневой кости), медиальная лодыжка, середина большеберцовой кости (при отсутствии или значительном снижении чувствительности в остальных точках). Больной должен закрыть глаза и сообщить исследователю, когда он перестанет ощущать вибрацию. В этот момент следует заметить показания шкалы (шкала разделена на деления от 0 до 8 баллов).

Исследование требует адекватной оценки испытуемым своих ощущений, поэтому его можно проводить только в возрасте старше 7 лет. Для получения правильного результата необходимо обязательное подробное объяснение пациенту процедуры исследования, демонстрация вибрации на запястье (при сахарном диабете у большинства больных чувствительность на руках сохранена даже при полной её потере в области стоп и голеней). Следует также учитывать возрастные изменения вибрационной чувствительности — у пожилых пациентов она значительно ниже, чем у молодых. Возрастные изменения чувствительности происходят и у здоровых людей и считаются вариантом нормы. При сахарном диабете само по себе изменение чувствительности у пожилого пациента не даёт основания для постановки диагноза диабетической полинейропатии, однако служит дополнительным фактором риска развития у таких больных поражения стоп.

Чтобы оценить суставно-мышечное чувство (проприоцептивную чувствительность), больного просят с закрытыми глазами определить направление пассивного движения в суставе (вверх или вниз). Вначале исследуют наиболее дистальные суставы стоп. Если выявляют их нарушение, переходят к проксимальным суставам. Нарушение проприоцептивной чувствительности обычно отражает достаточно грубое поражение.