Биполярное аффективное расстройство: лечение и причины болезни

Почему возникает биполярное расстройство
БАР — заболевание, обусловленое генетически, хотя принцип наследования до сих пор не вполне ясен (скорее всего, за склонность к расстройству отвечает не один, а несколько генов).

Впрочем, есть мнение, что симптомы биполярного спектра не аномальный «баг» в организме, а гипертрофированное проявление изначально полезной адаптивной функции. Согласно эволюционной теории происхождения БАР, гены, вызывающие сильные аффективные расстройства, отвечают за качества, которые в определенных дозах и при определенных ситуациях могли содействовать выживанию наших предков — иначе они не прошли бы естественный отбор.

«Депрессивный» режим с его пассивностью, склонностью затаиваться, пониженным расходом энергии и долгим сном мог пригодиться в качестве защитного механизма в трудные периоды, а умеренные проявления мании в благополучные времена, во-первых, позволяли лучше решать встающие перед человеком задачи, а во-вторых, способствовали повышению его привлекательности в глазах противоположного пола — и, как следствие, размножению.

Мания и маньяки: опасен ли человек с БАР для окружающих
Маниакально-депрессивный психоз переименовали в биполярное расстройство в том числе и потому, что прежняя формулировка была слишком стигматизирующей — слово «маниакальный» ассоциируется с маньяками, а БАР между тем не самый частый диагноз серийных убийц (у них обычно находят параноидальную шизофрению или социопатию). И все-таки многих волнует вопрос: может ли человек в состоянии мании стремиться к жестокости и быть опасным для общества?

«Среди пациентов с биполярным расстройством редко встречается агрессивное поведение, — считает психиатр Михаил Гапонов. — По крайней мере в моей практике такого не было. Обычно они экспансивные, их очень много, и окружающих это достает, но, поскольку большинство маний протекает с оттенком эйфоричности или хотя бы повышенного настроения, грубость или агрессия маловероятна».

В то же время некоторые исследования показывают, что среди больных БАР уровень агрессии несколько выше среднестатистического. Но, во-первых, повышенная агрессивность — это еще не склонность к жестокому поведению. А во-вторых, скорее всего, такая статистика связана с тем, что, к сожалению, более чем в 60% случаев биполярное расстройство сопровождается алкоголизмом или наркоманией — больные могут использовать различные стимулирующие вещества в качестве самолечения, особенно в депрессивных фазах. Большинство случаев антисоциального поведения приходится как раз на эту «группу риска».

Потенциальная опасность больных биполярным расстройством переоценена и из-за проблем диагностики — в некоторых случаях биполярника довольно сложно отличить от гораздо более опасного пациента с антисоциальным расстройством личности (социопата, или психопата, как принято называть людей с этим диагнозом в народе).

Антисоциальная личность, как и биполярник, в каком-то смысле живет на контрастах — только эти контрасты завязаны не на колебаниях настроения, а на представлении человека о себе. До тех пор пока социопату удается поддерживать высокую самооценку, он чувствует себя великолепно и очень мотивирован. А если социопат столкнется с несоответствием своим ожиданиям, он может впасть в отчаяние, похожее на эпизод депрессии, — но тоскует недолго, поскольку плохо способен испытывать глубокие переживания. Чтобы поднять себе настроение, больной пытается доказать, что он не пустое место, чаще всего с помощью силы — отсюда тяга к криминальной деятельности.

Что нужно знать о лечении БАР
Биполярное расстройство остается сложным в лечении заболеванием. И дело здесь не только в том, что мы пока не понимаем причины его возникновения. Проблема в поиске баланса между «качелями», который для каждого человека уникален. Не существует универсального рецепта, способного помочь всем. К каждой болезни нужно подбирать свой «ключик», комбинируя различные препараты, изменяя дозировки, подбирая психотерапию.

Большой проблемой является желание (вполне понятное) многих пациентов получить желаемый результат сразу. Из-за этого многие после первого курса теряют веру в лечение (в депрессивной фазе это сделать особенно просто) и прекращают прием лекарств. Хотя безнадежные случаи встречаются крайне редко.

Еще одна проблема — диагностика биполярного расстройства. В США почти в половине случаев психиатры ошибаются и ставят депрессию вместо БАР. Можно предположить, что в России этот показатель еще выше. Больные редко воспринимают состояние мании, а особенно гипомании как что-то ненормальное и неприятное. Из-за этого психиатры, которые ставят диагноз на основе жалоб пациентов, зачастую обращают внимание только на один полюс болезни, не замечая другой. Тогда больные в лучшем случае получают терапию антидепрессантами, которая имеет ряд ограничений, а часто вообще малоэффективна в случае БАР.

Но, несмотря на все сложности, при правильном лечении ремиссии достигают даже люди с самыми тяжелыми формами заболевания. 72% совсем избавляются от симптомов болезни, а 43% полностью восстанавливают свой социальный статус — возвращаются к работе и привычному ритму жизни.

Правда, приблизительно у двух третей больных сохраняется риск возникновения новых эпизодов в следующие четыре года после выздоровления (напоминаем, что заболевание хроническое и полностью излечиться невозможно, можно лишь уйти в стойкую ремиссию). Но заметная доля этих случаев связана с неправильным лечением или его полной отменой.

Больные часто не знают, а врачи редко убедительно объясняют, что лекарства нужно принимать долго, а порой и всю оставшуюся жизнь — для профилактики возможных обострений. Достоверно известно, что прием медикаментов в профилактических целях если не предотвращает новые эпизоды, то как минимум в среднем в два раза увеличивает длительность ремиссий и на треть снижает риск госпитализации.

Как лечат БАР
Первая линия лечения БАР — соли лития. Впервые их начали применять еще в древности: античные врачи опытным путем обнаружили, что минеральные воды с их высокой концентрацией помогают от мании. Впрочем, в начале XX в. соли лития считались не только хорошим успокоительным, но и лекарством от похмелья, поэтому этот ингредиент до 1950-х гг. входил в состав одного из самых известных прохладительных напитков в мире — 7UP.

Как показали исследования, литий эффективен для купирования обеих фаз, обладает нейропротективным действием (то есть защищает нейроны от разрушительного воздействия заболевания и, следовательно, полезен для профилактики новых приступов) и хорошо изучен за 60 лет медицинской практики.

Основная сложность терапии литием в том, что он оказывает целый комплекс побочных эффектов — в частности, нарушаются функции щитовидной железы и почек. Пациенту приходится постоянно следить за уровнем тиреоидного гормона в процессе лечения. Парадокс в том, что падение этого уровня может само по себе вызывать депрессию, поэтому иногда пациенту от такого лекарства становится только хуже.

В конце прошлого века был обнаружен нормотимический эффект у некоторых антиконвульсантов (препаратов для лечения эпилепсии). По эффективности в большинстве случаев они не уступают литию, но дают более мягкие побочные эффекты. Тем не менее пока что недостаточно данных о долгосрочных эффектах антиконвульсантов, поэтому при прочих равных врачи отдают предпочтение литию.

В острых состояниях применяются также нейролептики для купирования маний (особенно с психотическими симптомами), а чтобы ускорить выход из депрессивной фазы — антидепрессанты. Основная сложность в работе с нейролептиками и антидепрессантами — риск «перелечить». Так, нейролептики способны сами по себе индуцировать депрессию, а антидепрессанты — вывести пациента из депрессии сразу в манию.

Помимо фармакологического лечения доказанной эффективностью обладает психотерапия. Ее задача — купировать симптомы болезни, повышая адаптивность пациентов. Так, когнитивно-поведенческая психотерапия учит справляться с негативными мыслями и паттернами поведения, межличностная — помогает устанавливать отношения с другими людьми, несмотря на скачки настроения. Семейная терапия полезна для улучшения отношений среди самых близких, чтобы пациент не чувствовал себя покинутым и одиноким, а его родные понимали, что с ним происходит.

Еще один важный аспект лечения — изменение образа жизни. Доказано, что можно снизить риск возникновения новых фаз благодаря улучшению режима сна, регулярным занятиям спортом и отказу от употребления наркотических веществ (в том числе табака и алкоголя).