Аденокарцинома почки

Общие сведения
Аденокарцинома почки составляет около 2,5% от числа неоплазий различных локализаций. В современной урологии аденокарцинома является наиболее распространенным гистотипом рака почки у взрослых. Среди всех опухолей почки на долю аденокарциномы приходится 90% случаев. Заболевание обычно развивается в возрасте 40-70 лет; с одинаковой частотой поражает левую и правую почку; в 2 раза чаще диагностируется у мужчин.

Причины
Аднокарцинома почки имеет полиэтиологическую и до конца неясную природу. Определенную роль в развитии опухоли играют заболевания почки (гломерулонефрит, пиелонефрит), травмы; влияние на почечную ткань химических агентов (нитрозоаминов, углеводородов, ароматических аминов), лучевых воздействий, интоксикаций (курения). Неоплазия нередко развивается из доброкачественной аденомы почки, поэтому все выявленные новообразования почки подлежат удалению и гистологическому исследованию. Отмечена корреляция аденокарциномы с ожирением и гипертонией. Реже причинами развития опухоли служат дизонтогенетические нарушения, наследственные формы рака почки.

Патанатомия
Макроскопически аденокарцинома почки выглядит в виде узла мягко-эластической консистенции. При разрезе видны перемежающиеся участки кровоизлияний и некроза, придающие опухоли пестрый вид. Рост опухоли может быть разнонаправленным – в сторону почечной капсулы или чашечно-лоханочного комплекса; довольно быстро аденокарцинома прорастает почечные вены, нижнюю полую вену, прилежащие ткани; метастазирует в лимфоузлы, легкие, кости, печень, головной мозг. Микроскопическое строение представлено тяжами и скоплениями полигональных клеток, имеющих светлую протоплазму, содержащую гликоген и липиды; строма опухоли слабо выражена.

Классификация
Аденокарцинома почки является разновидностью почечно-клеточного рака (гипернефроидного рака) и может иметь различную степень дифференцировки. Международная классификация по системе TNM выделяет следующие стадии патологии:

Т1 — распространение опухоли ограничено почечной капсулой
Т2 — прорастание опухолью фиброзной капсулы почки
Т3 — в опухолевый процесс вовлекается сосудистая ножка почки или паранефральная жировая клетчатка
Т4 — опухоль прорастает в ближайшие органы;
Nx — дооперационная оценка регионарных лимфоузлов невозможна
N1 — регионарное метастазирование определяется с помощью рентгенологических или радиоизотопных методов
M0 — отсутствие отдаленных метастазов
M1 — определяется одиночный метастаз в отдаленных органах
М2 — определяется множественное отдаленное метастазирование.
Отдаленные метастазы выявляются у 50% пациентов, а прорастание опухолью почечной вены – у 15%. Чаще отдаленные метастазы располагаются в легких (54%), регионарных паракавальных и парааортальных лимфоузлах (46%), костном скелете (32%), печени (36%), противоположной почке (20%), надпочечниках (16%). Метастазы могут проявляться клинически еще до обнаружения первичного очага или возникать спустя время после нефрэктомии по поводу рака почки. В клиническом течении аденокарциномы почки различают скрытый (латентный) период, а также периоды местных и общих проявлений.

Симптомы аденокарциномы почки
В латентном периоде клинические проявления отсутствуют. Развитие местной симптоматики сопровождается появлением макрогематурии и болей, увеличением почки. Гематурия отмечается у 70-80% больных аденокарциномой почки. Выделение крови с мочой возникает неожиданно, чаще в виде нитевидных сгустков длиной 6-7 см. Гематурия обычно носит эпизодический характер, прекращаясь и возобновляясь вновь. В случае интенсивного почечного кровотечения (профузной гематурии) может произойти тромбоз почечных вен, блокада (тампонада) мочевого пузыря и острая задержка мочи.

Болевой синдром встречается в 60-70% наблюдений. Боль носит тупой, ноющий характер, локализуется в пояснице, иррадиирует в пах и бедро; на высоте гематурии может усиливаться до почечной колики. Увеличение почки отмечается в 75% случаев. В поздних стадиях определяется пальпируемая через брюшную стенку опухоль. При прорастании аденокарциномой венозных сосудов у женщин наблюдается варикозное расширение вен половых губ, у мужчин – варикоцеле.

В периоде общих проявлений прогрессирует потеря веса, слабость, гипертензия; отмечается беспричинное стойкое повышение температуры тела, анемия, кахексия. В далеко зашедших стадиях развивается паранеопластический амилоидоз и нефротический синдром (генерализованные отеки, массивная протеинурия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия и т. д.).

Диагностика
В диагностике аденокарциномы почки применяются лабораторные и инструментальные методики. В общем анализе мочи выявляется выраженная гематурия, умеренная протеинурия; в крови – нормохромная анемия, увеличение СОЭ. Ведущая роль при выявлении аденокарциномы почки отводится ультразвуковой, эндоскопической и рентгеновской диагностике. Информативным методом для подтверждения аденокарциномы служит УЗИ почек, которое кроме визуализации опухоли позволяет прицельно произвести пункционную биопсию почки с забором опухолевой ткани для морфологического исследования биоптата.

К выполнению цистоскопии прибегают в момент гематурии, что позволяет определить мочеточник, из которого выделяется кровь. Проведение экскреторной урографии позволяет рассмотреть неровные контуры и увеличенные размеры почки, выявить деформацию, ампутацию чашечек, отклонение мочеточников, дефекты заполнения лоханок. В некоторых случаях показано выполнение ретроградной уретеропиелографии, почечной ангиографии, нефросцинтиграфии.

КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Аденокарцинома левой почки с типичным накоплением и вымыванием контраста
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Аденокарцинома левой почки с типичным накоплением и вымыванием контраста
Факт отдаленного метастазирования аденокарциномы устанавливают с путем проведения рентгенографии легких, сцинтиграфии скелета, УЗИ печени, надпочечников и забрюшинного пространства. Новообразование дифференцируют от почечнокаменной болезни, аденомы почки, хронического гломерулонефрита, пионефроза, туберкулеза почки, поликистоза.

Лечение аденокарциномы почки
При данной патологии оптимально проведение комбинированного лечения, включающего радикальную операцию на почке и лучевую терапию. В ранних стадиях может быть выполнена частичная нефрэктомия. При распространенном процессе производится тотальная нефрэктомия, удалением паранефральной и забрюшинной клетчатки с регионарными лимфоузлами. Прорастание опухолью нижней полой вены и даже наличие одиночных отдаленных метастазов не препятствуют выполнению нефрэктомии. При одиночных метастазах в легкие вторым этапом выполняется удаление метастатического очага. Комбинация хирургического лечения с лучевым увеличивает выживаемость при аденокарциноме почки.

Тотальное раковое поражение обеих почек может потребовать бинефрэктомии с переводом пациента на гемодиализ. Распространенная форма аденокарциномы почки, характеризующаяся обширным метастазированием и прорастанием опухоли, предполагает симптоматическое и паллиативное лечение с проведением облучения и химиотерапии.