Лечение больных сахарным диабетом в хирургическом стационаре

Несмотря на широкое внедрение современных методов лечения хирургической патологии в сочетании с сахарным диабетом — их результаты не всегда оказываются удовлетворительными. Послеоперационная летальность при гнойно-некротическом поражении нижних конечностей во многих стационарах составляет 20-35 %.

Хирургическая патология, как и сама хирургическая травма, сопровождаются повышенной потребностью в инсулине, что в свою очередь приводит к быстрой декомпенсации диабета, дальнейшему снижению иммунореактивности организма, более тяжелому течению болезни (синдром взаимного отягощения). Поэтому любое хирургическое заболевание у больного сахарным диабетом независимо от объема операции требует госпитализации. Лечение сахарного диабета у хирургических больных должно проводиться наиболее гибким методом — инсулином короткого действия при тщательном контроле показателей гликемии и глюкозурии (интенсифицированная инсулинотерапия). При необходимости — используют не только подкожный, но и внутримышечный, а также внутривенный способы введения инсулина, позволяющие преодолевать инсулинорезистивность в случаях значительного нарушения метаболизма. Все выше указанное диктует необходимость своевременного поступления больных в хирургическое отделение во избежание декомпенсации диабета, т.е. для предупреждения или прерывания порочного круга взаимного отягощения.

Одним из важнейших факторов, влияющих на исход хирургической патологии у больных сахарным диабетом, есть четкое распределение и выполнение обязанностей медперсонала. Наш опыт консультативной работы в отделениях хирургического профиля позволяет рекомендовать следующий порядок работы (обязанности медперсонала).
В хирургических стационарах у больных диабетом требуется тщательное изучение состояния обмена веществ, диагностика сопутствующих и осложняющих заболеваний сосудов (диабетической ангиопатии, коронаросклероза, артериальной гипертонии), почек (гломерулосклероза, пиелонефрита), печени (гепатоза, гепатита), кожи (пиодермии, микозов), легких (послеоперационной пневмонии).
В целях диагностики и контроля за лечением используют не только уровень гликемии, глюкозурии, но и данные клинического анализа крови и мочи, показатели гликозилированного гемоглобина, белкового состава крови, электролитов, азотистых шлаков, коагулограммы, уровня лактата и пирувата в крови, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования легких и др.
Терапевтические мероприятия предусматривают: оптимальное питание и коррекцию метаболизма (в первую очередь углеводного обмена), поддержание объема циркулирующей крови и ее компонентов, поддержание функций жизненно важных органов (печени, сердечно-сосудистой системы, почек, легких), санацию очагов инфекции. Качество предоперационной подготовки влияет как на исход операции, так и самого хирургического заболевания. Немаловажное значение имеет уход за больным.
Наличие диабета у хирургического больного требует усиленных мер профилактики послеоперационного инфицирования раны и послеоперационной пневмонии.
Эффективность традиционной пред- и послеоперационной коррекции метаболизма значительно возрастает при использовании трийодтиронина. Последнее обусловлено развитием синдрома низкого трийодтиронина в катаболической стадии хирургической патологии (О.М. Белецкая, 1993). Нами была установлена суточная доза трийодтиронина при лёгкой степени нарушения метаболизма — 10 мкг/сутки, при средней тяжести — 20 мкг/сутки.
Общее состояние больного оценивается не по уровню гликемии и глюкозурии в момент поступления в стационар, а прежде всего по длительности декомпенсации диабета и выраженности его осложнений с учётом нарушения функций жизненно важных органов.

Противопоказания к операционному вмешательству у больных сахарным диабетом:

1) абсолютные (выраженная декомпенсация сахарного диабета — прекома или кома, гипогликемия или постгипогликемический период в течение 2-5 ч, шоковое состояние после травмы, гиповолемия, дегидратация);
2) относительные (выраженная ангиопатия, нефропатия, нарушение функции печени и др. органов и систем).
Вопрос о возможности оперативного вмешательства решают хирург, эндокринолог и анестезиолог на консилиуме.

Особую сложность представляет лечение диабета при гнойно- некротических процессах. Высокое содержание протеолитических ферментов быстро инактивирует инсулин. Характерное стремительное развитие гнойного заболевания при диабете без своевременной помощи быстро осложняется диабетической комой, а опорожнение гнойников без адекватной коррекции дозы инсулина — гипогликемическими реакциями. Эти особенности предопределяют различную лечебную тактику у больных диабетом при гнойных и негнойных хирургических заболеваниях.