Вульварный варикоз

Общие сведения
Наружный (вульварный и промежностный) варикоз обычно выявляется в гестационном периоде. Он в той или иной мере выражен примерно у 18-22% беременных, в 4-8% случаев патологические признаки сохраняются после родов. Часто заболевание сочетается с другими проявлениями варикозной болезни — поражением сосудов нижних конечностей и тазовых органов, а также геморроем. Хотя в большинстве случаев прогноз наружного варикоза благоприятный, при его наличии повышается вероятность тромбоэмболии и кровотечения в родах. При значительной сосудистой деформации существенно ухудшается качество жизни пациентки — возникают эмоциональные расстройства, проблемы в семейных и сексуальных отношениях.

Причины вульварного варикоза
Предпосылкой для расширения вен вульвы и промежности является функциональная несостоятельность сосудистой стенки и нарушение естественного тока венозной крови в сосудах малого таза. Как правило, недостаточность тонико-эластической функции вен имеет врожденный характер, а клинические проявления заболевания возникают под действием провоцирующих факторов. Вероятность развития вульварного варикоза существенно повышается при наличии в роду варикозной болезни нижних конечностей и/или тазовых органов. Пусковыми факторами для манифестации заболевания становятся специфические изменения, происходящие при беременности:

Гормональная перестройка. У беременных повышается уровень прогестерона и релаксина — гормонов, способствующих расслаблению гладких мышц сосудистой стенки. В результате клапаны не справляются с обратным кровотоком, возникает венозный застой.
Увеличение объема циркулирующей крови. При беременности объем жидкости в сосудистом русле увеличивается на треть, а повышение давления усиливает расширение вен.
Нарушение оттока крови из таза. Магистральные сосуды забрюшинного пространства сдавливаются увеличенной маткой. Это приводит к застою крови в нижней части тела и провоцирует расширение вен.
Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, сидячая работа или, наоборот, значительные физические нагрузки. У некоторых женщин дилатация сосудов промежности, возникшая при беременности, сохраняется после родов. Этому способствуют анатомические особенности и заболевания, препятствующие нормальному кровотоку в тазовых органах, — ретрофлексия матки, эндометриоз, хронические воспалительные процессы (сальпингит, оофорит, аднексит), доброкачественные и злокачественные злокачественные опухоли матки и яичников (субсерозные и субмукозные миомы, кистомы и т. п.). По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, заболевание чаще диагностируют у пациенток, длительное время принимавших гормональные контрацептивы.

Патогенез
У больных варикозом вульварной области за счёт уменьшенного содержания некоторых видов коллагеновых волокон отмечается недостаточная прочность соединительнотканной основы сосудистой стенки. При снижении тонуса гладких мышц, увеличении объема и давления крови вены растягиваются, а их просвет расширяется до такой степени, что уже не перекрывается клапанным аппаратом. Переполнение сосудистой сети малого таза провоцирует венозный рефлюкс. При этом кровь забрасывается в подкожные вены наружных половых органов, что приводит к их варикозному расширению.

Симптомы вульварного варикоза
Обычно расширение вульварных вен возникает в период беременности. У первородящих начальные симптомы заболевания появляются к 18-24 неделе, у повторнородящих — к 12-18. У 60% пациенток единственным клиническим проявлением варикоза становится деформация сосудов в вульварной области. Сосуды расширяются, выглядят избыточно извитыми, переполненными, дряблыми, с мешковидными узловатыми выпячиваниями. Варикозная болезнь бывает как односторонней, так и двухсторонней. В 40% случаев женщины жалуются на отечность и тяжесть в области половых губ, промежности и влагалища.

При декомпенсации вульварного варикоза к концу дня или на фоне значительных нагрузок женщин беспокоит жжение, тянущие, тупые или ноющие боли, которые могут иррадиировать в ноги. У некоторых пациенток боль проявляется периодически, имеет острый характер, провоцируется стрессом, переутомлением, переохлаждением, обострением хронических заболеваний. Намного реже возникают жалобы на дискомфорт и болезненность при половом акте и после него. В тех случаях, когда признаки варикоза сохраняются после родов, по мере прогрессирования заболевания отмечаются хронические тазовые боли и дискомфорт внизу живота, нарушается менструальный цикл, становится болезненным мочеиспускание.

Осложнения
Вульварный варикоз может осложниться острым варикотромбофлебитом, при котором вены уплотняются, становятся болезненными, а температура тела повышается до 37,4-38,0° С. При травматических воздействиях в родах или при сексе возможен разрыв варикозно измененных вен с длительным массивным кровотечением. На фоне повышенного венозного давления в пораженных сосудах и истончения их стенки остановить такое кровотечение достаточно сложно. Грозным осложнением варикоза является тромбоз, в случае отрыва тромба возможна тромбоэмболия легочной артерии. При хроническом течении заболевания с поражением сосудов малого таза у части пациенток развивается бесплодие.

Диагностика
Выявление у беременной специфически измененных вен позволяет с высокой долей вероятности заподозрить развитие вульварного варикоза. На диагностическом этапе важно подтвердить либо исключить диагноз, определить степень распространенности патологического процесса и выявить возможные причины вено-венозного сброса. В стандартный план обследования включают:

Осмотр на кресле. В области вульварного кольца и во влагалище выявляются расширенные, извитые, мягкие, узловатые сосуды. Стенки вагины могут выглядеть синюшными, пальпаторно определяется сглаженность сводов.
Селективная варикография. В ходе контрастной контрастной флебографии можно точно определить, на каком участке венозная кровь сбрасывается в вены вульварной области.
Поскольку обычно варикозная болезнь промежности и вульвы сочетается с тазовым полнокровием, пациентке назначают диагностические процедуры, позволяющие оценить состояние тазовой венозной системы. Наиболее информативны:

Ультразвуковое ангиосканирование. Ультрасонография позволяет обнаружить анэхогенные извитые образования, которые обычно проходят по ребру матки. Магистральные вены расширены, их контуры нечеткие. Основные венозные коллекторы увеличены в диаметре.
УЗДГ сосудов. При вульварном варикозе пиковая систолическая скорость во внутренних подвздошных, яичниковых и маточных венах снижена.
Лапароскопия. При распространенном варикозном процессе в полости таза визуально выявляются тонкостенные синюшные образования с напряженной стенкой.
КТ тазовых органов. При проведении компьютерной томографии с усиленным сигналом становятся отчетливо заметными извитые расширенные сосуды с неравномерными участками.
При классическом течении с характерными наружными проявлениями диагностика заболевания не вызывает затруднений. Поскольку варикозная болезнь часто сопровождается нарушениями свертывающей системы крови, рекомендована оценка гемостаза (определение АЧТВ, тромбинового времени, уровня фибриногена и др.). К ведению пациентки кроме гинеколога привлекают флеболога.

Лечение вульварного варикоза
Терапевтическая тактика определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений, отличается у пациенток при беременности и во время родов. Беременным с неосложненным вульварным и промежностным варикозом назначают следующие группы медикаментозных средств:

Венотонические препараты. Усиливают сократительную активность гладкой мускулатуры венозной стенки, компенсируют клапанную недостаточность.
Ангиопротекторы. Защищают растянутую сосудистую стенку от повреждений, предотвращают агрегацию на ней компонентов крови.
Антиагреганты. Показаны для снижения риска тромботических и тромбоэмболических осложнений.
Пациенткам рекомендуется носить колготки с высокой степенью компрессии, исключить продукты, вызывающие запоры, огранить физические нагрузки, выполнять специальный комплекс ЛФК. При неэффективности консервативного лечения и нарастании симптоматики возможно введение флебосклерозирующих препаратов, в наиболее сложных случаях при подтвержденном рефлюксе выполняется кроссэктомия.

Поскольку при варикозе ухудшается свертываемость, на этапе дородовой подготовки рекомендуется создать запас аутодонорской крови. Для профилактики разрыва варикозно деформированных сосудов в родах пораженные мягкие ткани бережно сдавливают рукой через стерильную пеленку, выполняют перинеотомию. При разрыве варикозных узлов и возникновении кровотечения концы разорванных сосудов лигируют, конгломерат узлов многократно прошивают. Пациенткам с выраженным варикозом рекомендовано родоразрешение через кесарево сечение. При сохранении признаков заболевания после родов в зависимости от особенностей течения может назначаться как консервативное, так и хирургическое лечение.