Аутоиммунный оофорит

Общие сведения
Хотя аутоиммунный оофорит является сравнительно редкой патологией, именно это заболевание часто провоцирует развитие резистентных форм аменореи и бесплодия. Наследственные формы болезни наблюдаются крайне редко и являются частью полигландулярного синдрома, при котором патологический аутоиммунный процесс поражает и другие органы внутренней секреции (щитовидную железу, надпочечники, островки Лангерганса и др.). Обычно этот вариант оофорита осложняет течение хронических воспалений внутренних половых органов. Чаще заболевают пациентки старше 30 лет с генитальными инфекциями, инвазивными диагностическими и лечебными вмешательствами в анамнезе. Значимость своевременного выявления заболевания связана с быстрым и выраженным уменьшением количества жизнеспособных фолликулов, а значит, снижением вероятности беременности.

Причины
Повреждение ткани яичников при аутодеструктивном процессе вызвано образованием аутоантител к овариальной ткани. Сбой защитной реакции возникает под действием факторов, которые приводят к локальным патогистологическим изменениям в корковом веществе, железистой части и строме половых желез, а также влияют на элементы клеточного и гуморального иммунитета. По мнению специалистов в сфере гинекологии, аутоиммунное овариальное воспаление вызывают:

Генетический дефект. Патология наблюдается в структуре аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го и 2-го типов. Первый из вариантов является аутосомно-рецессивным, возникает при дефекте AIRE-гена, расположенного в 21-й хромосоме. Второй — полигенная патология, ассоциированная с гаплотипами HLA-B8, -DR4, -DR5, -R3, которая обычно развивается в нескольких поколениях семей с наследственной предрасположенностью.
Воспаление репродуктивных органов. Вероятность появления аутоиммунной реакции повышается у больных с хроническим течением эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов при давности заболевания более 5 лет, а также у перенесших аппендикулярно-генитальный синдром. Аутодеструкция яичников чаще диагностируется у женщин, которым проводились выскабливания, аборты, лапаротомические вмешательства.
Результаты клинических исследований показывают, что более склонны к аутоиммунному поражению яичников пациентки, у которых воспалительный процесс в органах малого таза вызван микробными ассоциациями, имеющими в составе возбудителей генитальных инфекций. Так, более высокая заболеваемость обнаружена в группах женщин с гонореей, генитальным хламидиозом и трихомониазом. Из неспецифических микробных агентов чаще других определяются коринебактерии и энтеробактерии.

Патогенез
Механизм развития аутоиммунного оофорита зависит от причин, которые его вызвали. При наследственных формах заболевания вследствие дефекта ДНК формируются антитела к ферментам, обеспечивающим стероидогенез, и активным клеткам железистой ткани. У пациенток с хронической гинекологической патологией длительное воздействие микробных антигенов активирует провоспалительный цитокиновый каскад. Кроме того, воспалительная деструкция ткани яичников приводит к образованию овариальных антигенов и выработке в ответ на них антиовариальных антител. Наиболее чувствительны к повреждению растущие фолликулы в стадии рекрутирования размером более 6 мм.

В отличие от циклических изменений, характерных для физиологической овуляции, при аутоиммунных вариантах оофоритов отмечается постоянная высокая активность Т-лимфоцитов, которые продуцируют интерлейкин-1. За счет этого активируются резидентные макрофаги яичников, усиливается секреция γ-интерферона, трансформирующих α- и β-факторов роста, α-фактора некроза опухолей, фактора роста фибробластов и других цитокинов, влияющих на атрезию фолликулярной ткани. Вовлечение в процесс все большего числа созревающих фолликулов приводит к снижению синтеза эстрогенов, нарушению лютеиновой фазы, возникновению гипер- и нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности.

Симптомы
Симптоматика заболевания нарастает постепенно, определяется степенью поражения фолликулярной и железистой ткани яичников. Наиболее характерным проявлением оофорита аутоиммунного происхождения является нарушение овариально-менструального цикла. На начальных этапах уменьшается количество кровянистых выделений. Затем длительность менструации сокращается, а промежуток времени между отдельными месячными удлиняется до 42-60 и более дней. Цикл становится неритмичным. При значительной деструкции овариальной ткани менструации полностью прекращаются.

Болевой синдром при аутоиммунном повреждении яичников появляется только в тех случаях, когда патология развивается на фоне обострения воспалительных гинекологических болезней. Пациентки обычно жалуются на тупую ноющую боль в нижней части живота и над лобком. Болезненные ощущения могут отдавать в прямую кишку, промежность, возникать или усиливаться во время полового акта. Возможно развитие альгодисменореи. При длительном течении заболевания у больных ухудшается репродуктивная функция, что проявляется невозможностью забеременеть при регулярной половой жизни без предохранения.

Осложнения
Наиболее серьезное последствие аутоиммунного оофорита — бесплодие, связанное с первично-овариальной недостаточностью. Фертильность может нарушаться как у никогда ранее не беременевших женщин, так и у пациенток, которые уже рожали детей. Непосредственной причиной бесплодия становится отсутствие овуляции. По результатам исследований, в 30-69% случаев гипергонадотропной аменореи и приблизительно у трети больных с нормогонадотропным вариантом оварильной недостаточности в крови присутствуют антитела к ткани яичников. Ситуация усугубляется в связи с повышением содержания антиспермальных антител (АСАТ) при этом аутоиммунном расстройстве. У 10-15% пациенток в отдаленном периоде возможно наступление раннего климакса.

Диагностика
Наличие аутоиммунного оофорита можно заподозрить у больных со стойкими нарушениями менструального цикла и резистентным к терапии бесплодием, другие причины которого достоверно не установлены. В ходе диагностики применяются лабораторные и инструментальные методы, направленные на получение данных об иммунном статусе пациентки, морфологической структуре и секретирующей функции яичников. Наиболее информативны в диагностическом плане:

Определение уровня антиовариальных антител. Содержание антител к фолликулярным клеткам, клеткам гранулезы и строме яичников при их аутоиммунном повреждении в среднем повышено в 2,5 раза. Примерно у 11-12% обследуемых определяются антитела к Zona Pellucida (блестящей оболочке яйцеклетки).
Оценка иммунного статуса. В крови повышена концентрация интерлейкинов-1, 4, 6. Одновременно несколько снижен уровень интерлейкинов-10 и 12. Резко увеличено содержание TNF (фактора некроза опухоли). Также возрастает уровень γ-интерферона, отражающего активность неспецифического иммунитета.
Содержание половых гормонов. Угнетение овариальной секреторной функции проявляется снижением уровня эстрогенов и прогестерона. У 2/3 пациенток отмечается усиление продукции гонадотропных гормонов гипофиза, в первую очередь ФСГ. Однако уровень гонадотропинов может быть не нарушен.
УЗИ тазовых органов. Результаты сонографического обследования при аутоиммунной форме оофорита свидетельствуют о морфологических изменениях органа. Яичники обычно уменьшены в размерах. На начальных стадиях заболевания в них могут определяться множественные фолликулярные кисты.
Если патология связана с наличием генитальных инфекций, для выбора антибактериального препарата важно определить возбудителя воспалительного процесса. Обычно с этой целью применяют ПЦР-диагностику, РИФ, ИФА, бактериальный посев мазка из цервикального канала. Аутоиммунный вариант оофорита дифференцируют с инфекционным оофоритами, эндометриозом, овариальными доброкачественными и злокачественными опухолями, синдромом истощения яичников, спайками в малом тазу, другими заболеваниями, приводящими к нарушению менструальной функции, эндокринному и трубному бесплодию. При необходимости пациентку осматривают эндокринолог, иммунолог, онколог, хирург, репродуктолог.

Лечение
Врачебная тактика при деструктивных процессах, вызванных антиовариальными антителами, направлена на коррекцию иммунологического статуса, поддержание секреции половых гормонов, максимально долгое сохранение овуляторного цикла. Как и другие аутоиммунные процессы, оофорит отличается высокой резистентностью к проводимой терапии, требует комплексного подхода в лечении. Обычно применяют схемы, воздействующие на разные звенья патогенеза и оказывающие следующие эффекты:

Антибактериальное действие. Если оофорит возник вследствие инфекционного поражения репродуктивных органов, рекомендована антибиотикотерапия. При выборе лекарственного средства или комбинации антибиотиков учитывают чувствительность возбудителей.
Иммунносупрессивное влияние. Препаратами выбора считаются глюкокортикоидные гормоны. Их назначение наиболее эффективно на ранних стадиях процесса, однако такие средства угнетают все звенья иммунной системы и имеют ряд побочных эффектов.
Антиитерлейкиновый эффект. В терапии аутоиммунных форм оофорита для получения стойкой ремиссии все чаще используют рецепторные антагонисты интерлейкина 1L-1, который является одним из ключевых звеньев в патогенезе заболевания.
Поддержание гормонального фона. Заместительная терапия эстроген-гестагенными препаратами позволяет существенно уменьшить нарушения, связанные с овариальной недостаточностью. При подготовке к ЭКО часто применяют антиэстрогены.
По показаниям назначают обезболивающие и противовоспалительные средства, с осторожностью используют иммуномодуляторы. С учетом нарастающей овариальной деструкции единственным выходом для пациенток с нарушенной фертильностью, которые планируют беременность, зачастую является экстракорпоральное оплодотворение после медикаментозной индукции овуляции.